急诊医学进展汕头大学医学院

急诊医学进展汕头大学医学院第1页/共120页第一部分概述第2页/共120页1、流行病学根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5％，中毒死亡率则要高于西方国家。据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4％。第3页/共120页2、中毒类型的分布西方国家：药物中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。一氧化碳、酒精中毒在冬季较多，野蘑菇中毒则于秋季多见。第4页/共120页中国医科大学一附院698例中毒患者：镇静安眠药中毒28.1％一氧化碳19.3％食物中毒5.6％，酒精中毒4.9％，抗精神病药物中毒3.2％。第5页/共120页城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多，最突出的是安眠药中毒，包括三环抗抑郁药中毒；其次是各种药物中毒，如治疗心脏病药物、降压药物等等；还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。农村地区主要为农药中毒，除有机磷农药中毒之外，鼠药中毒表现很突出，主要与毒物较易获得有关。第6页/共120页城市药物中毒病因抑郁症、婚恋问题、家庭纠纷、老年人误食药物、吸毒过量。第7页/共120页中毒事件特点突发性：作用迅速，危及范围大，带来社会不稳定因素。１９９１年江西上饶地区甲胺在运输中泄漏，５９５人中毒，４２人死亡。

群体性：１９９８年山西假酒中毒事件２８人死亡，１９９９年江西“猪油”引起１００２人中毒，死亡３人。２００２年９月南京投毒，３００多人中毒，死亡４２人。

第8页/共120页中毒种类多元化：除多种化学品混合作用引起中毒外，药物、有毒动植物、中药中毒也常发生，难以定性。１９９７年云南２００余人发生有毒白伞菇中毒，死亡７３人。

隐匿性：病因不能马上确定，事态的扩大不能很快控制。１９９７—２０００年全国十余省市陆续发生灭鼠药毒鼠强中毒，中毒人数逾千人，死亡超百人，经常误诊为癫痫。

第9页/共120页第二部分诊断第10页/共120页1、病史了解中毒的开始时间，毒物的种类,中毒的途径；对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。第11页/共120页2、眼部症状①瞳孔缩小:可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。②瞳孔扩大:见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。③视物模糊:见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。④眼球震颤:巴比妥类中毒可出现。第12页/共120页3、气味有机磷中毒特殊的蒜臭味，乙醇中毒酒味，氯化氯代胆碱鱼腥样臭味，硫化氢类中毒蛋臭味。第13页/共120页4、皮肤亚硝酸基类中毒皮肤粘膜青紫发绀，一氧化碳中毒皮肤粘膜特征性樱红色，氰化物中毒可表现为紫绀。第14页/共120页5、意识变化大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步，巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（24～36小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能，因此在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。第15页/共120页6、心电图心电图检查:三环抗抑郁药、氯喹、阿吗灵中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波。红霉素族；抗心律失常药；抗过敏药；室速及TDP；第16页/共120页7、血钾低血钾因细胞内转移而造成低血钾的药物有：氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素；因肾小管丢失而致钾低的药物有:可卡因、糖皮质激素、利尿剂等；因消化道丢失钾所致低血钾的有:秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。第17页/共120页高血钾因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有:抗移植排斥药物，如环孢素Ａ、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。因向细胞外转移而造成高血钾的有:洋地黄类药物，β受体阻滞剂。第18页/共120页8、渗透压及乳酸渗透压和阴离子隙测定:渗透压明显升高:甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。乳酸盐增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。第19页/共120页9、毒物检测事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物；临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事.第20页/共120页临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高，而且尿液可以获得的量较大。第21页/共120页毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为26％～86％。强调毒物分析不改变治疗。第22页/共120页10、诊断要点（1）健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。（2）多个器官损害，且原因不明者（3）非外伤性昏迷的年轻患者。35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。（4）同一工作环境或工作的人，同时发病者。第23页/共120页第三部分治疗第24页/共120页1、治疗要点无症状的中毒可能是非常严重的。任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。第25页/共120页有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。动物实验研究成果可外推于人。脂质过氧化-VITE;氟卡胺-碳酸氢钠。伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。第26页/共120页2、催吐和洗胃

某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物，但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需1小时；确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。第27页/共120页是否吞服了某些特别危险的药物？是否吞食了危险的剂量？严重度，时间，体重。吞食药物多久后送医？

毒物是否会改变胃排空速度？事故或蓄意谋害所致可伴有交感兴奋柳酸盐剂致幽门痉挛（12h)。第28页/共120页是否存在再分泌？

病人是否意识不清？胃蠕动波将随着昏迷程度的加深而降低，因此药物在胃部停留的时间亦将延长。昏迷的病人在保护呼吸道的通畅后，一般均要采取洗胃的措施。是否能保护呼吸道的通畅？

是否吞食了石油蒸馏物？第29页/共120页盐水催吐问题利用盐和水（Saltandwater）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。对大多数的病人而言，此种方法并无害处，但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。

第30页/共120页洗胃（GastricaspirationandLavage）

近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药物，绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的5～10％，随着时间的推移，即在大于4～6小时后洗胃的效果更趋减少。目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4％的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。

第31页/共120页洗胃之前，必须确定吸引器的功能良好。良好的吸引器必须具有各种条件下都可以在短时间内吸出大量的胃容物。

患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。并升高推床的脚端约15～20cm。

第32页/共120页胃管置入：经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其它急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。

第33页/共120页洗胃的并发症

食道破裂（Esophagealrupture）①在没有必要时，绝对不要洗胃。②使用有钝端的胃管。③利用ＫＹ软胶（Jelly）来润滑胃管。④不可用力插管，一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。在病人不合作时，洗胃是否有必要应重新考虑，或者考虑给予病人少许镇静剂。

第34页/共120页吸入性肺炎

保持病人于半俯或3/4俯卧并且头部稍低的姿势，千万不可使昏迷的病人采取背躺的姿势。不可给将很快陷入昏迷的病人予催吐药物。第35页/共120页若是病人已失去咳嗽反射，必须在洗胃之前完成气管插管。在洗胃之前一定要确定：吸引器械处于功能良好之状况下。在抽出胃管之时一定要小心的将管子完全堵塞以免残留于管内的液体流入咽部。

第36页/共120页3、活性碳(activatedcharcoal)为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔4～6小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。

第37页/共120页所用剂量必须是所服药物的10倍，每人约须服用50～100克的活性碳。给予活性碳之后不可再给催吐药物，因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。通常要求新鲜制备，储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。第38页/共120页对于存在肠肝循环的急性药物中毒，如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等，活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。活性碳对汞、铁及锂中毒无效。对汞中毒需要用5％次硫酸甲醛，将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞。对铁剂或锂盐中毒，则于催吐后用碳酸氢钠洗胃，使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。

第39页/共120页4、加速肠道排泄

导泻加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠（10～30g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（15～30g溶于水中），有肾功能损害的应避免用硫酸镁。有材料表明用常用的聚二醇和电解质液体等灌肠，对绝大多数的急性中毒无效。在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油类泻药。磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。第40页/共120页全肠道冲洗此法乃是用鼻胃管将温水以2Ｌ/ｈ的速率灌入，后将会产生水性腹泻，而在2～3小时后将没有粪便物质从直肠排出。可用于已无法利用洗胃将药物排出时，或吞食了某些缓慢释放性药物。至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏广泛性的评估数据。一般而言病人对此法的耐受性良好，但有些人仍会产生低钾血症。

第41页/共120页5、利尿

利尿剂不能加速排泄的药物短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋氨酚，苯妥英钠。与pH控制相合能加速排泄的药物苯丙胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性尿中由于增加离子化而迅速地排出。苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。第42页/共120页碱化利尿法重碳酸钠代谢性碱中毒、低钾和低钙血症是最常见的并发症，酸化利尿法氯化铵，维生素Ｃ：甘露醇第43页/共120页6、特异性解毒剂

特殊解毒药并非一用即好，要在积极对症支持治疗下使用。

甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脱氢酶作用，分别代谢为甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由该酶代谢，但其亲和力较强，因而可竞争抑制甲醇和乙二醇的代谢。口服或静脉滴注乙醇，负荷量：10%乙醇7ml/kg(700mg/kg)，维持量：10%乙醇每小时1ml/kg(100mg/kg)。有神经抑制症状者不用。第44页/共120页亚硝酸盐、苯的氨基硝基化合物中毒：高铁血红蛋白的形成，出现紫绀和缺氧。亚甲蓝有可逆的氧化还原作用，高浓度(5mg/kg)可导致高铁血红蛋白，低浓度(1～2mg/kg)则将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。1%亚甲蓝5～10ml(1～2mg/kg)溶于25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静脉注射，30～60分钟后仍有紫绀，可重复用药。甲苯胺蓝还原高铁血红蛋白的速度比亚甲蓝快。4%甲苯胺蓝10～20ml缓慢静脉注射，必要时3～4小时后可重复给药1次。

第45页/共120页自由基形成性毒物中毒：很多化学物如四氯化碳、氯仿、氟烷、三硝基甲苯、苯肼、异烟肼、乙醇、百草枯、二氧化氮、纯氧等，其中毒机制与产生自由基引起脂质过氧化有关。自由基的清除有两种：(1)内源性抗氧化酶：如超氧化物歧化酶等；(2)外源性抗氧化剂：①维生素E是自由基链式反应的终止剂，每日口服1～2g。②维生素C是电子供体，还原剂，每日600～1200mg，口服或静脉滴注。③谷胱甘肽是细胞合成的抗氧化剂，口服：每次50mg，每日3次；肌内注射或缓慢静脉注射：每次300mg，每日1次。第46页/共120页钙拮抗剂中毒：急性中毒可发生心动过缓、心肌抑制和低血压。阿托品、异丙肾上腺素治疗无效时，缓慢静脉注射10%氯化钙10～20ml，根据效应可重复给药或改为静脉滴注。β受体阻滞药中毒：如用阿托品和异丙肾上腺素不奏效时，可静脉注射高血糖素(glucagon)3～5mg，可重复给药。高血糖素通过增加cAMP可增强心肌收缩、房室传导和增加心率。第47页/共120页氨茶碱中毒：茶碱有激动β受体作用，能松弛支气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神经系统。静脉注射过快可引起低血压、快心律失常和惊厥。艾司洛尔(esmolol)以每分钟25～50μg/kg静脉滴注。降血糖药中毒：50%葡萄糖50ml静脉注射，或高血糖素1～2mg肌内注射。第48页/共120页肝素中毒：硫酸鱼精蛋白1mg可中和100单位肝素，但1次用量不超过50mg，3～10分钟内缓慢静脉注射。异烟肼中毒：异烟肼与磷酸吡哆醛结合形成腙复合物由尿排出，导致维生素B6缺乏，运动抑制性神经递质γ-氨基丁酸合成减少而发生惊厥。维生素B61g稀释后静脉注射，然后静脉滴注，一般维持用药3～5日。1g维生素B6对抗1g异烟肼。第49页/共120页Ⅰa型抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡和低血压，可静脉注射碳酸氢钠50～100mmol。三环抗抑郁药中毒：对心脏毒症状，碳酸氢钠50～100mmol静脉注射，提供大量钠，可缓解钠通道阻滞症状，维持pH在7.45～7.50。第50页/共120页苯二氮卓类中毒：氟马泽尼（humagenil,Anexate）安易醒可与苯二氮卓受体结合但不影响γ-氨基丁酸受体，可逆转苯二氮的镇静作用。安易醒0.2mg肌内注射，如无反应可重复静脉注射0.3mg，多数病人予以3mg可清醒。阿片类镇痛药中毒：纳洛酮是阿片受体拮抗药，对拮抗呼吸中枢抑制有良好效果。纳洛酮0.4～1.2mg，肌内注射或静脉注射。如不见好转，可间隔15分钟重复给药。第51页/共120页7、血液净化

血液透析(hemodialysis）血液滤过(hemofiltration)血液灌流（hemoperfusion）血浆置换（plasmapheresis）第52页/共120页（１）足够高的血浆药物浓度。如果药物已广泛分布于体内，其毒性作用与组织内浓度有关，而其血浆中的浓度仅为总的毒物量的一部分，此时降低血浆水平可能并无显著意义。例如氟哌酸醇在体内分布后，其血浆量仅为总量的0.25％，此时透析很难见效。相反，若该药正从小肠内进行吸收尚未分布于组织时，透析是非常有效的。

第53页/共120页（２）药物的分子量。当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降半数以上。当分子量达到350时，应用目前的透析膜，药物的渗透率降低到很低水平，透析效果非常差。

第54页/共120页（３）毒物与血浆蛋白结合的程度及游离水平。如果毒物与血浆蛋白紧密结合，透析效果就差，如果药物不与血浆蛋白结合，透析效果就好。第55页/共120页（４）透析只对进入人体后呈可逆反应的药物有效，对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效，如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。

第56页/共120页过去的观点过去认为治疗重症中毒血液净化是最好的方法，许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。第57页/共120页现在的观点血液净化疗法已不是急性中毒的治疗常规。只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。如果存在非常有效的药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。第58页/共120页血液透析可透析铊、砷、砷化氢、醇类、卤化物，药物如巴比妥类、催眠药、水杨酸类、对乙酰氨基酚、茶碱、异烟肼等。血液灌流可吸附镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等。第59页/共120页因活性碳具有吸附能力一般为2～3小时，故血液灌注的时间也为2～3小时。腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下，反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。

第60页/共120页8、并发症休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。体温降低:可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正常。疱疹:约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。第61页/共120页9、中毒相关性心脏停搏

中毒引起的心脏停搏相对少见，但通常预后较差，中年男性发病率最高。发病最初的心律是决定患者能否长期生存的最主要因素，其影响比毒物种类大。可卡因或三环类中毒引起的室颤／室速不常见，但预后较好。一氧化碳中毒引起的心脏停搏预后最差。第62页/共120页10、隐匿性中毒

概念：中毒患者从未意识到自己已接触到毒物，自吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生。原因：A.职业性中毒B.非职业性中毒C.以毒物进行谋杀第63页/共120页A.职业性中毒(1)工矿生产负责者不了解或故意隐瞒有毒作业情况，使工人完全不了解自己在工作中已接触有毒物质，致使患病后无法提供任何资料，导致误诊，这种情况在乡镇企业中较多见。例如玩具厂在使用一种黏合剂加工时，陆续发生数名工人患头痛、头晕、乏力、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等，最后死亡，诊断不明，尸解有严重脑水肿。经现场调查、毒物分析等，才知所用黏合剂中含有1，2-二氯乙烷。由于工作中未采取防护措施，而发生亚急性中毒。第64页/共120页(2)有些化学品纯品毒性很低，当混有杂质后，则可发生严重中毒；或生产过程中混淆了化学物的品种，以致发生事故。某次在货车中装运硅铁，2名押运员食宿皆在车厢内，数小时后即感头晕、头痛、呕吐等，后呈朦胧状态，3日后到达目的地，打开车厢发现1名员工已死亡，另1名呈昏迷状态，血压下降，诊断为休克，原因不明，送医院抢救后清醒。经调查知硅铁中含有一定量的磷，在装运时受雨淋湿，硅铁潮解后不断释放出磷化氢，导致押运员吸入中毒。含砷的金属废渣，在炽热情况下遇水，释放砷化氢以致发生血管内溶血，而误诊为急性病毒性肝炎。第65页/共120页(3)原接触物质不引起中毒，而在特殊条件下，原物质发生化学反应，产生剧毒物质，以致中毒。第66页/共120页B.非职业性中毒(1)食品污染：常见的有用亚硝酸钠作为食盐、碳酸钡误作为发酵粉等；水果、蔬菜污染农药而引起中毒；也有用劣质锡壶(内含铅量较高)盛酒饮用引起铅中毒的病例，这在某些地区发病很高；也有因食用已中毒的家禽、家畜而发生中毒，毒物多数为杀鼠剂如氟乙烯胺、毒鼠强等，这种情况称二次中毒。第67页/共120页(2)空气污染：由于毒物排放不当或发生漏泄，引起周围居民中毒。例如有一工厂将溴甲烷排入下水道，以致使居民家4个小孩同时中毒，昏迷，由于诊断不明，最后均死于脑水肿。(3)皮肤污染：常见的是用毒物如有机磷农药等涂于衣服、卧具以杀灭害虫，或用土方(内中常含有砷、汞或铅)治疗皮肤病如牛皮癣等，而引起中毒。第68页/共120页C.以毒物进行谋杀：谋杀手法隐蔽，常用的毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。第69页/共120页11、毒物反应的遗传基础

有时药物和毒物并没有严格的界限，药物过量可引起中毒，少量毒物有时也可作为药物使用。特别是环境中某些诱变剂、致癌剂或致畸剂在群体中引起不同的个体反应，某些个体对这些有害因子表现易感倾向。实际上环境中各种有害因子在人体内的代谢途径也可能受特定基因型的制约。药物遗传学的某些原则，也可应用于研究毒物对不同基因型的中毒效应。第70页/共120页生态遗传学（ecogenetics）是研究群体中不同的基因型对各种环境因子的特殊反应形式，毒物和药物遗传学都可归入生态遗传学的研究范围。第71页/共120页酒精中毒

人类对酒精耐受性有种族的和个体的差异。酒精敏感者，当摄入0.3-0.5ml/kg体重乙醇时，即可表现面赤、皮湿升高、脉率加快等酒精中毒症状，而酒精耐受者则否。黄种人中80％为敏感者，白种人中仅5％敏感者。第72页/共120页酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。第73页/共120页ADH是二聚体，由3种亚单位α、β、γ组成，α、β、γ分别由ADH1、ADH2、ADH3基因编码。成人主要是β链二聚体。ADH2具有多态性，大多数白种人为ADH21，由β1β1组成；90％黄种人为ADH22由β1的变异肽链β2（47位半胱氨酸→组氨酸）组成（β2β2）。β2β2的酶活性约为β1β1的100倍，故大多数白种人在饮洒后产生乙醛较慢，而黄种人积蓄乙醛速度较快。

第74页/共120页ALDH亦有2种同工酶：ALDH1和ALDH2。ALDH2活性较ALDH1活性高。黄种人中有3种表型：①普通型，ALDH1与ALDH2均有；②常见的“非经典型”，仅有ALDH1无ALDH2占50％；③罕见“非经典型”，仅有ALDH2无ALDH1，只在个别日本人中发现。几乎所有的白种人都为普通型,ALDH1与ALDH2均有。第75页/共120页具有ADH2及ALDH1者对酒精最敏感；具有ADH1及ALDH1者次之；具有ADH2及ALDH2者最不敏感，这是黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因。黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因是遗传因素决定的。大多数黄种人在饮酒后产生乙醛速度快，而氧化为乙酸的速度慢，故易产生乙醛蓄积中毒。

第76页/共120页急性中毒

——其它中毒中国人民解放军总医院急诊科孟庆义第77页/共120页1、常见的杀鼠剂中毒毒鼠强氟乙酰胺抗凝血杀鼠剂第78页/共120页毒鼠强中毒中文名：毒鼠强;没鼠命;四二四;一扫光;三步倒;四亚甲基二砜四氨英文名：Tetramine;理化性质轻质粉末。熔点250～254℃。在水中溶解度:约0.25mg/ml;微溶于丙酮;不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和碱中稳定(浓度至0.1N)。在255～260℃分解,但在持续沸水溶液中分解。加热分解,放出氮、硫的氧化物烟。第79页/共120页毒理学简介人(男性)口服的LD50

为0.1mg/kg。大鼠经口LD50

为0.1～0.3mg/kg。小鼠经口MLD为0.2mg/kg;经皮下的MLD为0.1mg/kg。本品对中枢神经系统,尤其是脑干有兴奋作用,主要引起抽搐。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致,此作用为可逆性的。第80页/共120页临床表现接触较高浓度粉尘后可引起头晕、头痛、恶心、酒醉感,重症者可突然发生继发性癫痫大发作,可因剧烈抽搐而导致呼吸衰竭。抽搐发作期间检查脑电图可呈异常表现。第81页/共120页

处理可用人工碳肾清除已吸收的毒物有效。治疗主要针对癫痫样大发作样抽搐,使用大剂量的镇静剂和抗癫痫药物，必要时在有人工呼吸的前提下，使用肌肉松弛剂或静脉麻醉药物。癫痫样发作可反复1月余。第82页/共120页氟乙酰胺中毒名称：2-氟乙酰胺;敌蚜胺;Fluoroacetamide;理化性质白色、无嗅、无味的针状晶体。分子式C2-H4-F-N-O。分子量77.06。熔点107～108℃。易溶于水;溶于丙酮;微溶于氯仿。易吸收空气中水份而潮解。加热升华。在水中不稳定,逐渐水解,在碱性溶液中水解更快;水解产物为氟乙酸。第83页/共120页

毒理学简介人经口LDLo:2mg/kg。大鼠经口LD50:5.75mg/kg;经皮LD50:80mg/kg。小鼠经口LD50:25mg/kg;经皮LD50:34mg/kg。氟乙酰胺属高毒类,可引起神经系统,消化系统和肝脏损害,且可在体内蓄积。第84页/共120页

作用机理：

进入人体后,脱胺形成氟乙酸。干扰三羧酸循环。氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶A作用,形成氟代乙酰辅酶A,再与草酰乙酸缩合,生成氟柠檬酸。后者有抑制乌头酸酶的作用。使氟柠檬酸不能代谢为乌头酸,从而阻断三羧酸循环中柠檬酸的氧化,造成柠檬酸积聚,丙酮酸代谢受阻,妨碍了正常的氧化磷酸化作用。主要损害神经系统,对心脏也有明显的损害作用。可导致各类心律失常,严重时可发生心室颤动。第85页/共120页急性中毒的潜伏期与中毒原因,侵入途径和摄入量亦有关,一般为10～15小时,严重者可在0.5～1小时内发病。中毒表现以神经系统为主者称为中枢型,在国内多见,主要表现为脑水肿、抽搐,是病情恶化的重要象征,也是中毒死亡的重要原因。中毒表现以心血管系统为主称为心脏型,国外报道较多,国内较少见。临床表现第86页/共120页

诊断轻度中毒:头痛、头晕、视物模糊、黄视、乏力、倦怠,四肢发麻,面部和肢体小抽动。口渴、恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛。窦性心动过速,体温下降。中度中毒:除上述症状外,出现烦躁不安,肌肉颤动,肢体间歇性抽搐。呼吸道分泌物增多,有时溢出白色泡沫样分泌物,呼吸困难。轻度心肌损害和血压降低。重度中毒：除上述症状外,尚可出现昏迷、谵妄、阵发性、强直性痉挛。严重心肌损害,心律紊乱;心室颤动、心力衰竭。大小便失常,呼吸衰竭。第87页/共120页

处理立即清除毒物:口服者可用大量清水洗胃。洗胃后可给予氢氧化铝凝胶或生鸡蛋清保护消化道粘膜。必要时导泻。皮肤污染者用清水彻底冲洗。对症治疗：重点是控制抽搐,防治脑水肿,保护心脏和解除呼吸抑制。预防继发感染。第88页/共120页

特效疗法:乙酰胺（解氟灵）为氟乙酰胺的特效解毒剂。解毒机制可能是乙酰胺在体内水解成乙酸,与氟乙酸竞争活性基团,干扰氟柠檬酸的形成。成人每次2.5～5.0g,每日2～4次,肌注,或每日0.1～0.3g/kg,分2～4次,肌注,可与普鲁卡因混合使用,以减轻局部疼痛。如无乙酰胺,可用无水乙醇5ml加10％葡萄糖100ml静脉滴注,每天2～4次。白酒也有一定的作用。第89页/共120页2、镇静、催眠药物中毒苯二氮卓类巴比妥类第90页/共120页苯二氮卓类安定;Diazepamum;Diazepam;Valium;口服安定吸收迅速而完全,1小时后血浆药物浓度达高峰。蛋白结合率96％。治疗剂量血液浓度0.2～1.5ug/ml,中毒剂量>3ug/ml.安定的血浆半衰期为20～40小时,安定及其代谢产物由肾排泄，代谢产物排出可持续一个月。特效解毒剂－安易醒Flumazenil(Anexate)第91页/共120页氟马西尼(fumazenil),安易醒(anexate)注射液，是苯二氮卓类拮抗剂，选择性竞争其受体，逆转苯二氮卓类的抑制作用，它对受体的亲合力与咪达唑仑相当，比安定强9倍。它为此类药物解毒的特效药,可静脉推注。有学者认为如静注无效,可排除安定类药物中毒。第92页/共120页用法为：首剂0.2mg-0.3mg,用50ml生理盐水稀释后静注，以后每分钟0.2mg，直到有反应或总量达2mg为止，通常0.6-2.5mg可见效。此药半衰期短，为0.7-1.3h；有效后每小时可重复0.1-0.4mg，防止复发。副作用主要有眩晕，面色潮红，焦虑和头痛等。第93页/共120页巴比妥类苯巴比妥;鲁米那;Phenobarbital;Luminal苯巴比妥基本上以原形由肾排泄,但排泄很慢,故作用可维持6～8小时,属长效巴比妥类药物,药物半衰期为30～100小时。蛋白结合率20％～50％血浆药物浓度在10～30ug/ml时有效,>40ug/ml可能中毒。50％～130ug/ml致命最有效的对抗苯巴比妥急性中毒的药物是美解眠(50mg加入葡萄糖液内静滴).第94页/共120页四十年来已发生显著变化，用中枢兴奋剂对抗巴比妥类的中枢抑制作用，已证明是不可取的，此并不能缩短中毒病人的昏迷期，且由于增加耗氧量，导致惊厥、体温升高和心律失常等，死亡率可高达40%。目前被广泛推荐的“斯堪的纳维亚疗法”

(ScandinavianMethod)，使死亡率降至1%。

该疗法包括纠正威胁生命症状,阻止药物从胃肠道吸收,加速体内药物的消除,防止并发症等。

第95页/共120页治疗护理注意点昏迷病人注意呼吸道的通畅口服中毒患者洗胃后，使用活性碳灌注。可进行导泄和灌肠治疗使用特效解毒剂试验性治疗严重者进行血液净化治疗。第96页/共120页急性巴比妥类中毒的患者主要死于呼吸、循环衰竭及严重并发症。维持肺功能及循环血容量是抢救成功的关键。缺氧时血清pH下降，使巴比妥类主要以非解离型(活化型)存在，故pH降低加重昏迷。第97页/共120页停药综合征在恢复期间少数人出现停药综合征，表现为兴奋、失眠、惊厥和中毒性精神失常等。可给长效巴比妥类，开始为7.5mg/次，4次/天，如不能控制，可加大剂量直到病人安定为止，待稳定后逐渐减量，3-4周后停药，其间发作时可静注安定(不超过10mg/次,2-3分钟注完)停药综合征禁用短效巴比妥类治疗。第98页/共120页3、阿片类中毒海洛因、吗啡等静脉注射后半衰期为2.5～3小时诊断：根据病人吸食史、和病人症状，结合尿毒物检测结果。解毒治疗：纳络酮静脉注射（0.4mg～2mg）初次治疗后，可持续静滴。注意合并症（呼吸衰竭、休克）的治疗。第99页/共120页4、酒精过量分为兴奋期、共济失调期和昏睡期治疗：2小时内洗胃，并使用活性碳过度兴奋，酌情使用镇静剂。勿使用强镇静剂，防止呼吸抑制。呼吸抑制者给予安易醒或纳络酮。严重者血液透析第100页/共120页5、甲醇中毒33％病人出现视力障碍甚至失明。潜伏期8～12小时，一般24小时后出现症状。半衰期8～28小时，血液透析后可减至2小时。血液浓度>500mg/L为严重中毒。解毒治疗：抗酸治疗使用乙醇治疗。5％或10％的乙醇口服或静脉点滴。严重者给予血液透析治疗。第101页/共120页6、一氧化碳中毒半衰期：室内空气5～6小时，纯氧呼吸30～90分钟，高压氧30分钟。血液碳氧血红蛋白浓度>10％出现严重症状，>35％可以致死。吸烟者可以为3％～8％。治疗：轻度病人可吸氧治疗。重度病人、出现心、脑血管缺血性症状病人，以及孕妇采用高压氧治疗。第102页/共120页一氧化碳中毒加拿大多伦多总医院的Ｒｕｃｋｅｒ等最近报告了一种新的一氧化碳中毒急救方法，同目前的标准治疗方案相比，该方法能增加脑供氧量，从而起到预防脑损伤的作用。（ＡｎｎＥｍｅｒｇＭｅｄ２００２，４０６１１）第103页/共120页Ｒｕｃｋｅｒ等的研究共纳入１４名对象，所有受试者接触低浓度一氧化碳（血中一氧化碳浓度与重度吸烟者相近）两次，每次１小时。第１次接触一氧化碳后，受试者随机分为两组，一组接受标准高压氧疗（１００％氧气）；另一组接受新疗法（少量一氧化碳与大量氧气的混合气体）。第２次接触一氧化碳后，以上两组交换治疗方法。研究者监测受试者接触一氧化碳时及接受治疗时的血氧浓度和脑血流量。第104页/共120页结果显示，采用标准治疗方案，受试者脑血流量减少近３３％，脑供氧量减少近２０％。对于重症一氧化碳中毒患者来说，这种程度的脑血流量减少足以引起脑损伤。

接受氧气和一氧化碳混合气体治疗的受试者，脑供氧量显著多于单纯氧气治疗者。采用新方法的受试者一氧化碳清除率增加了２０％。第105页/共120页吸入空气中氧和CO分压肺泡膜内外CO分压差愈大，达到平衡和饱和的时间越长，则HbCO形成的愈多。HbCO为可逆复合物，吸入空气中CO分压降低，HbCO逐渐解离，并排出CO。CO并排期与空气中O2分压呈反比，吸入高氧分压气体，可加速HbCO解离和CO排出，缩短CO半排期，如吸入氧分压为0.21大气压时，半排期平均为320分钟；吸入三个大气压纯氧，则半排期缩短为23.5分钟。第106页/共120页迟发脑病(神经精神后发症)

在意识障碍恢复后，经过约2—60d的“假愈期”，可出现下列临床表现之一：①精神意识障碍：吴现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态；②锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征；③锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等；④大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等，或出现继发性癫痫。

第107页/共120页7、瘦肉精中毒瘦肉精；克伦特罗；盐酸克伦特罗；盐酸双氯醇胺；克喘素；氨哮素；瘦肉精是一种β2-受体激动剂，90年代初国外曾用于饲料添加剂，后因人的不良反应而被禁用。国内养猪户不顾农业部的规定，为了使猪肉不长肥膘，在饲料中掺入瘦肉精。猪食用后在代谢过程中促进蛋白质合成，加速脂肪的转化和分解，提高了猪肉的瘦肉率，因此称为瘦肉精。第108页/共120页急性中毒有心悸，面颈、四肢肌肉颤动，有手抖甚至不能站立，头晕，乏力，原有心律失常的患者更容易发生反应，心动过速，室性早搏，心电图示S-T段压低与T波倒置。原有交感神经功能亢进的患者，如有高血压、冠心病、甲状腺功能亢进者上述症状更易发生。与糖皮质激素合用可引起低血钾，从而导致心律