《全科医生的临床思维》

全科医生的

医学临床思维

1主要内容1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维

1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性21、临床思维对医生的重要性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维

1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性3病人有某种异常的感觉症状发现某种异常情况体征就医主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念医生这个过程就是医生的临床思维医生的技能高低主要取决于临床思维水平对异常作出解释诊断予以解决治疗4一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据削弱医生离开设备独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗

文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升5Kirsch,Schafii1996报道

各年100例病理与临床诊断比较

年份X线核素/超声/CT内窥镜误诊率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):296

年份假阴性诊断假阳性诊断

（有病未诊）（实无此病）

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%Kirsch,Schafii1996报道（续）

各年100例病理与临床诊断比较Medicine,1996,75(1):297国内情况也类似

某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果

临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为31.3%

其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%8新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率

病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例靠它得出正确诊断正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果一分为二看高新设备9

不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。

邓家栋

邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长102、如何建立临床思维1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维

1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性111）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法2、如何建立临床思维12疾病的发生发展是一个过程

诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差病情资料不完整（需要探索）临床表现的多样性（需要分析）个体差异性（防止一般性、公式化）临床工作的特点（1）13临床思维过程（1）归纳法过程（先收集情况，最后分析）了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面查体辅助检查诊断“教学式”：套141)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除)3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论实践式：“猜”出假设临床思维过程（2）假说-演绎法

支持(+)

演绎（三段论）正假说结果(理论)(实践)反

修订(-)15如何学会“套”和“猜”运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真

由此及彼，由表及里”应该贯彻在诊断治疗的全过程中——毛泽东161）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法2、如何建立临床思维17临床思维建立的基础正确的临床思维来源于实践从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个

“为什么？！”18建立临床思维的要点（一）医生的一般知识（二）基础医学知识（三）收集病史的技巧（四）医生的查体技术（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解（六）实事求是的思维模式19（一）医生的一般知识

包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90%手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）阴毛扎手/大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史20（二）基础医学知识

基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用-65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤）

-尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）21左髂总静脉右髂总动脉脊柱下腔静脉腹主动脉侧面示意图病例(续)2223诊断从病人出现时开始

要“善观气色”第一眼---性别、体型、大致年龄穿着---生活水平、职业特点口音---哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇---文化程度表情、神态、语调---情绪、心理动作、语音、语速---病情轻重表达方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福24（三）收集病史的技巧诊断疾病本质上是一种探索过程：

-不是简单地听病人讲述和记录

-不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写

-应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格*高血压+面赤、颈短

——

睡眠呼吸暂停综合征25对主导症状的“细分”目的：①全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况②通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际26查体——全面而有重点带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征）阳性、阴性，支持？排除？只要心中已有重点，对非重点内容可以

点到为止，一带而过但重点必须深入追踪！（四）医生的查体技术27女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月胸片报告----肺门阴影扩大医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎给予抗生素治疗，嘱半月后复查病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CTCT医生说平扫分不清，建议做核磁共振听诊----第3肋间4/6级杂音胸透：“肺门舞蹈”先心病，房间隔缺损病例（四）医生的查体技术相互补充，反复印证既要全面，又有重点28辅助检查的合理应用（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解新病人医生完全不了解主诉医生想到很多可能的病病史、查体、常规化验思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性辅助检查诊断获取客观证据要有明确的目的性和针对性

避免“撒大网”29综合考虑病情及病人的经济承受力并非愈新、愈贵的检查项目愈好不是检查项目愈多愈好不能以仪器代替临床思维辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡量转诊前，全科医生建议的辅助检查

应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性病!）30如：胸部透视——胸部拍片

各有优缺点透视

价廉

当时可得结果

可转动

可看呼吸变化

分辨率较差拍片

较贵

等候结果

影像固定

可保存

分辨率较高3168岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移32同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区膀胱病例(续)33

仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。病例(续)34但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转

医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义35

医生要善于应用各种先进的诊疗手段。

但是绝不能成为它们的奴隶！

陶桓乐

陶桓乐（1907——）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，曾参与毛泽东主席的会诊36

一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现例如：艾滋病咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐……（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）多元化思维：多种病并存于一身

随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见（六）实事求是的思维模式37恰当估计心理/精神因素精神/心理疾病比以往增多医生思路不应片面不少器质病可有此类表现忽视器质病后果严重全科医生首先应除外器质疾病3820多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化以上似乎都表明患者是“思想问题”但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室39

病有内同而外异亦有内异而外同孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家孙思邈403、临床思维的程序及贯彻1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维

1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性4142434、重视临床思维的社会性1、临床思维对医生的重要性2、如何建立临床思维

1）建立临床思维的前提

2）建立临床思维的方法3、临床思维的程序及贯彻4、重视临床思维的社会性44希波克拉底（约公元前460—377年）欧洲医学奠基人，被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要。——希波克拉底病情是第一性常规是第二性曾昭耆曾昭耆（1928—）：曾任贺龙元帅等中央首长的保健医生，现任北京医院心内科教授，兼任《中华全科医师杂志》等杂志编委。45个体差异性不仅是生理性差异

---性别\年龄\基本健康情况\伴随疾病……

而且是社会性差异

---经济状况\社会地位\文化水平\工作负担\家庭情况\心理素质\营养状况\性格特点……重视临床医学的社会性46社会性差异引起的影响影响好发病种类(疾病谱不同)影响临床表现(因劳累而被掩盖)影响诊断措施的安排(没钱\没时间)影响治疗方式的选取(病人\医生)影响病人的遵医程度(主观的\客观的)影响追随访视难度(不重视