急性脊髓炎恢复期的护理

急性脊髓炎恢复期的护理第1页/共34页目录1234病史介绍疾病相关知识护理诊断与措施护理小结及健康教育第2页/共34页一、病史介绍√姓名：郑勇√性别：男√年龄：6岁√床号：37√住院号：619856

√入院时间：2018.06.0915:14√查体：T:36.5℃P:89次/分R:23次/分Wt：24kg√风险评估：PWES:0分跌倒坠床：2分窒息：1分烫伤：1分管道滑落：2分生活自理能力：22分疼痛：0分√入院诊断：急性脊髓炎恢复期第3页/共34页一、病史介绍

患儿2018年5月6日无明显诱因下出现双膝关节疼痛、继而发现双下肢抬腿无力、不能行走，双上肢活动正常，伴呕吐一次，为胃内容物，无胆汁及咖啡样液体，未予特殊处理，就诊我院神经内科，诊断“急性脊髓炎”，予阿糖腺苷抗感染、B族维生素营养神经、人丙免疫球蛋白（2g/kg)、强的松（20mg/kg共3天，10mg/kg共3天）激素冲击治疗，共治疗7天，家长要求转院，于复旦大学附属儿科医院就诊，未予特殊处理，已于我科行一个疗程康复治疗，病情较前稍好转，家长为求进一步康复治疗于2018年6月9日就诊我科，门诊拟“急性脊髓炎（恢复期）”收住我科。第4页/共34页★一般情况：

神志清楚，精神一般，反应可，对答切题，颈软，无抵抗，竖颈稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽反射存在，伸舌居中，鼻唇沟对称，呼吸平稳，三凹征(-),双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音；腹胀，无压痛，肝脾肋下不大，脐以上胸腹部皮肤感知觉无异常，脐以下腹背部皮肤感知觉障碍，大、小便不能自排，保留导尿，3~4h定时开放导尿引流管，

尿量约200ml/次、色清。一、病史介绍—入院查体第5页/共34页★专科情况：

双上肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，活动自如双下肢肌力0级，肌张力低，腹壁反射减弱，右上、中可引出，右下及左侧腹壁反射未引出，双侧膝反射未引出，脐下2指痛觉丧失，双侧巴氏征（-），不能自主活动、皮温正常，刺激时无感知觉反应，在家长协助下可取独坐位。一、病史介绍—入院查体第6页/共34页一、病史介绍—辅助检查★5.7头颅+脊髓MR

头颅平扫脑实质内未见异常信号，

T7以下脊髓肿胀、信号异常，累及前后角，考虑感染病变可能。★5.7胸片：未见实质性病变心电图：窦性心动过速四肢肌电图：两侧胫神经F波异常第7页/共34页一、病史介绍—辅助检查★5.22肌电图检查：双下肢运动神经严重受损★5.26脊髓核磁：T3脊髓肿胀伴异常信号对照前片（5.7）范围扩大；头颅核磁：未见明显异常信号★6.5膀胱B超：

残余尿量75ml

第8页/共34页一、病史介绍—辅助检查检验日期项目名称检验结果5.10脑脊液常规外观无色透明，潘氏实验阴性，有核细胞15×106/L,红细胞数5×106/L脑脊液生化脑脊液/尿蛋白0.35g/L，脑脊液氯化物122mmol/L,脑脊液葡萄糖4.3mmol/L，脑脊液乳酸260mg/L，脑脊液乳酸脱氢酶83U/L6.11尿常规白细胞529/uL，细菌↑（3772.40/uL）6.15尿常规WBC↑1605/uL、红细胞32/uL，红细胞数5.8/Hp,细菌1949.90/uL6.20尿常规白细胞283/uL，细菌↑（10825.90/uL）第9页/共34页一、病史介绍--主要治疗1、遵医嘱予“丹参川穹嗪、复方三维B”，静脉输注营养神经治疗，口服泼尼松20mg口服qd,碳酸钙D3500mg口服qd。2、予针灸治疗，疏通经络，理疗、运动综合康复治疗第10页/共34页二、疾病相关知识--定义急性脊髓炎:是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害.又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎分为感染后脊髓炎疫苗接种或脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化)坏死性脊髓炎副肿瘤脊髓炎第11页/共34页二、疾病相关知识--病因不清。可能是病毒感染（消化道、呼吸道）后诱发的异常免疫应答,而不是感染因素的直接作用.脑脊液中未检出抗体,神经组织未分离出病毒.第12页/共34页二、疾病相关知识--病理

节段:T3-5最常见,其次为颈段,腰段.肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。切面:脊髓软化,边缘不整,灰白质界限不清。镜下:灰质神经元肿胀,破碎,消失,尼氏体溶解。白质髓鞘脱失、轴突变性软脊膜和脊髓内血管扩张,充血,血管周围炎性细胞浸润。第13页/共34页二、疾病相关知识--临床表现急性起病,病变水平以下运动,感觉,自主神经功能障碍,病变常局限于数个节段;播散性脊髓炎:脊髓内有2个以上散在病灶.上升性脊髓炎:病变迅速上升波及延髓第14页/共34页二、疾病相关知识青壮年常见，无性别差异.散在发病.前驱感染史：病前1-2周多有发热,全身不适或上感,腹泻等症状。多有劳累,外伤,着凉等诱因。急性起病,常在数小时至2-3天内达高峰,出现典型脊髓横贯性损害的表现。首发症状:双下肢麻木,无力,病变部位根痛,或病变节段束带感,随之发展为脊髓完全性横贯性损害第15页/共34页二、疾病相关知识运动障碍：急性期:

脊髓休克--当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续2-4周。恢复期:肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性.肌力由远端逐渐恢复。感觉障碍：急性期：病变平面以下各种深浅感觉消失,感觉消失平面上缘可有束带感,感觉过敏带。恢复期:感觉平面逐渐下降,但较运动功能恢复慢。自主神经功能障碍：括约肌功能障碍：急性期:无张力神经元膀胱，产生充盈性尿失禁。恢复期：反射性神经原性膀胱。其它：无汗、少汗、皮肤营养障碍，指甲松脆。第16页/共34页二、疾病相关知识上升性脊髓炎：起病急骤,当脊髓受累节段由低位迅速(常在1-2天甚至数小时内)上升累及高位脊髓和延髓时,瘫痪由下肢迅速波及上肢及延髓支配肌群,病人出现吞咽困难,构音障碍,呼吸肌麻痹,死亡率较高。脱髓鞘性脊髓炎：多发性硬化的一种类型。起病缓慢，前驱感染史不明确。辅助检查发现中枢神经系统两处病灶。第17页/共34页二、疾病相关知识--辅助检查血象：白细胞正常或轻度升高。脑脊液：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。脑脊液无特殊性，但可排除一些疾病。影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状长T1、长T2信号。也可正常。第18页/共34页三、护理诊断与措施

P1:

躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关

I1:(1)生活护理：保持床单位整洁干燥,指导舒适的床上卧位，保持肢体功能位置，协助被动运动和按摩，每2h翻身一次;协助皮肤护理及个人卫生处置，注意防止烫伤。指导病人学会和配合使用便盆，动作轻柔，勿硬拉勿硬拽，(2)安全护理：防止跌倒，确保安全，悬挂安全防跌倒标识牌，每班评估病人运动和感觉障碍的情况记录。

第19页/共34页三、护理诊断与措施(3)康复训练：予针灸治疗，疏通经络；予理疗运动，提高肌力肌张力；指导家长日常生活中康复训练的方法；协助病人做知觉训练，指导病人早期进行肢体的被动与主动运动。(4)心理护理：鼓励患者及家属配合治疗，及时给予相关的健康指导及成功案例分享，帮助患者树立信心。O1：患者住院期间双下肢运动、感知觉障碍未见明显改善。

第20页/共34页三、护理诊断与措施

P2:尿潴留/失禁--脊髓损害所致自主神经功能障碍有关

I2:

（1）评估排尿情况:注意区分是尿潴留还是充盈性尿失禁。（2）对症护理：排尿困难或者尿潴留，注意促进膀胱的收缩、排尿；大便、尿失禁注意防止压疮，注意勤洗勤换，保持干燥，必要时留置尿管。

第21页/共34页三、护理诊断与措施

（3）留置尿管的护理：严格无菌操作,每日消毒尿道口2次，集尿袋每周更换，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。集尿袋以及引流管的位置应该低于耻骨联合，防止尿液逆流；观察尿液的颜色、性状和量；每三到四小时开放尿管一次，训练膀胱的充盈和收缩；鼓励病人多喝水，每日尿量约1500-1600ml。

O2：（6.22）患者拔除尿管，家长协助下可排出小便，但有残余尿量。

第22页/共34页三、护理诊断与措施P3.皮肤完整性受损与双下肢感知觉障碍有关I3：①避免局部组织长期受压，定时翻身2小时一次，骨突隆处用软枕架空，以减轻压力。

②保持床单位清洁、平整、无碎屑。

③保持全身皮肤清洁干燥，及时拭干汗液，经常为患儿擦洗。

④经常检查、按摩受压部位。

⑤协助家长给予患儿排泄护理,保持局部皮肤清洁。O3：患儿全身皮肤清洁干燥完整。

第23页/共34页三、护理诊断与措施P4：生活自理能力下降--与双下肢感知觉障碍有关I4：①指导病人充分休息，避免疲劳。

②协助家长做好患儿的洗簌，进食、穿衣、个人卫生等生活护理。

③有效沟通，耐心倾听，安慰患儿及家长。④加强上肢力量训练，锻炼轮椅的灵活使用，使患儿适应轮椅的活动和生活，逐步提高生活自己能力。

O4：患儿能够在家长协助下完成部分日常生活动作，双手能灵活使用轮椅

第24页/共34页三、护理诊断与措施P5：自我形象紊乱--与双下肢感知觉障碍有关I5：①多了解关心病人，介绍病情和康复过程，鼓励其战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。

②取得家长的理解和支持，多关心爱护患儿，满足患儿的基本生活需要。

③多和病房同龄人玩耍，患儿可灵活使用轮椅，多出去接触外面环境，和同龄人，多交流沟通，容易敞开心扉，克服自卑心理。O5：患儿能够配合治疗

第25页/共34页三、护理诊断与措施P6.有受伤的危险--与双下肢感知觉障碍有关I6：①加强安全护理措施，床头予警示标识。

②患儿身边不放热水及锐器，以免烧伤碰伤。③保持地面干燥，无障碍物，光线适宜，避免患儿在轮椅上出现意外跌倒。

④告知患儿及家长，患儿一个人在床上拉上防护栏，防止坠床。

⑤护士按时巡视，及时发现隐患。O6：患儿未发生跌倒、坠床等意外伤害。

第26页/共34页三、护理诊断与措施P7.知识缺乏--缺乏本病及相关知识I7：①疾病知识指导，告知家长本病的病因、临床过程，治疗效果及预后，使家长积极配合治疗，增强其生活自理能力。②饮食指导，指导家长给予患儿高热量，高蛋白，富含维生素易消化的食物、补充钙质，加强营养，增强体质；少量多餐、多饮水，补充水分③用药指导，严格遵医嘱服用激素、补钙药物。④运动指导：每天给患儿做下肢康复训练，20~30分钟，避免过度牵拉，造成肌肉损伤。

O7：家长了解病情，积极配合治疗。

第27页/共34页其他护理诊断/问题1.感知紊乱脊髓病变水平以下感觉缺失，与脊髓损害有关2、焦虑担心预后3.潜在并发症压疮、肺炎、尿路感染第28页/共34页四（一）、护理小结

患儿于6月8日入住我科6.22日出院共住院治疗14天。入科时生命体征平稳，保留导尿，每日尿量1500ml左右，双上肢活动自如。双下肢肌力约0级，肌张力低，不能自主活动，皮温正常，刺激时无感知觉反应，在家长协助下可独坐。

住院期间遵医嘱按时予营养神经药物及电疗运动综合治疗，6.22日每3~4H按摩膀胱患儿能排出小便150-250ml/次，遵医嘱