显微外科与皮瓣移植应用的原则

1921年，瑞典的医生Nylen首先用单目显微镜放大10-15倍施行了耳鼻喉科手术（萌芽）显微外科借助手术显微镜，使手术从肉眼操作发展到微观操作，突破各个“手术禁区”现在是1页\一共有62页\编辑于星期二1显微外科抗菌无菌麻醉外科史上的里程碑发展技术革新现在是2页\一共有62页\编辑于星期二2机器人显微外科技术革新显微外科内镜辅助显微外科视频显微外科腔镜微创外科现在是3页\一共有62页\编辑于星期二3显微外科的四大任务移植再植再造修复——断指、头皮、耳朵、阴茎——手指、耳朵、舌、阴茎、阴道——组织移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、骨膜、复合组织——器官移植：睾丸、卵巢、甲状旁腺——周围神经、小管道、小淋巴管——显微外科在临床各专科的应用骨科、手外科、整形外科、神经外科、眼科、口腔颌面外科现在是4页\一共有62页\编辑于星期二4再植断指再植头皮再植耳朵再植阴茎再植现在是5页\一共有62页\编辑于星期二5多指多平面离断情况复杂，再植技术要求高，本例6个平面17段离断再植成功显示我国显微外科再植技术的实力。手指小块组织离断，可供吻合的血管细小，再植难度大，需要有过硬的显微外科技术我国再植成功26例全世界再植成功28例多指多平面断指再植十指离断再植手指小块组织再植现在是6页\一共有62页\编辑于星期二6头皮再植双上睑中部以上整个头皮撕脱，再吻右颞浅动脉顶支及颞浅静脉，头皮全成活再植时，吻合左眶上静脉及左颞浅动、静脉，神经接通后，全头皮红润，术后1年头发生长正常现在是7页\一共有62页\编辑于星期二7耳朵再植上图：耳廓自基部离断，手术吻合耳后动脉后下支（直径0.4mm）和附近静脉2条（直径0.3～0.4mm），术后全耳成活下图：右耳完全离断，手术吻合耳后动脉（直径0.4mm）和附近静脉2条（直径0.3mm和0.4mm），再植成活现在是8页\一共有62页\编辑于星期二8阴茎再植·插入16号导尿管作支架·5-0肠线吻合尿道和缝合阴茎海绵体·先吻合阴茎背动脉（直径0.5mm）·后吻合阴茎背深、浅静脉（直径0.3mm）·再吻合阴茎背神经·耻骨上膀胱造瘘手术方案现在是9页\一共有62页\编辑于星期二9再造手指再造舌再造阴茎再造阴道再造现在是10页\一共有62页\编辑于星期二10拇指再造左图：第2足趾移植再造拇指下图：双足多趾移植再造拇、手指现在是11页\一共有62页\编辑于星期二11舌再造皮瓣上头静脉与面后静脉吻合桡动脉的伴行静脉与舌静脉吻合桡动脉与面动脉或甲状腺上动脉吻合依据舌切除后创面的大小设计前臂皮瓣将皮瓣转移至舌部并吻合动、静脉手术方案现在是12页\一共有62页\编辑于星期二12前臂皮瓣是指以桡动、静脉为蒂的前臂桡侧皮瓣血管口径粗、位置浅表、解剖变异少、手术操作简便、皮肤质地和色泽较好、皮下脂肪少及厚薄均匀易塑形优点前臂皮瓣的血供牺牲一条主要血管，代价大前臂部位留有瘢痕影响外观缺点现在是13页\一共有62页\编辑于星期二13阴茎再造胸脐皮瓣阴茎再造设计前臂皮瓣游离移植阴茎再造A.前臂皮瓣设计B.阴茎再造皮瓣的设计C.阴茎体预制，尺侧皮瓣皮肤向内翻转，制成尿道，植入阴茎支撑物D.阴茎体预制准备移植E.阴茎再造完成A.皮瓣设计B.尿道行程C.植入尿道支撑D.完成阴茎再造现在是14页\一共有62页\编辑于星期二14腹壁下血管多数起于髂外动脉（占92％），经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向上至腹直肌外侧缘的后方，继续上升于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉的终末支相吻合胸脐皮瓣的血供应用腹壁下动脉的脐旁穿支，也可设计为脐旁皮瓣腹壁下动脉除发肌支供养腹直肌外，沿途发出皮穿支，节段性地供养腹前壁的皮肤胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支——胸脐支现在是15页\一共有62页\编辑于星期二15胸脐皮瓣的设计皮瓣区范围：外上至腋后线第5、6肋间，内至腹正中线，外至距中线14cm切取面积可达46cm×12cm胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支胸脐支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血范围广在侧胸部及外上腹部设计胸脐皮瓣成长梭形现在是16页\一共有62页\编辑于星期二16左图：阴唇皮瓣阴道再造上图：阴股沟岛状皮瓣阴道再造阴道再造现在是17页\一共有62页\编辑于星期二17阴唇皮瓣的血供阴唇后动脉在会阴中心点两侧距正中线约2cm处，于会阴浅筋膜深面向内上方纵行，分布于大小阴唇阴唇皮瓣以会阴动脉的终末支阴唇后动脉供养阴唇后静脉和神经与同名动脉伴行现在是18页\一共有62页\编辑于星期二18阴唇皮瓣的设计在两侧大、小阴唇上各设计一个蒂在下方的单蒂皮瓣，长8～9cm，宽4～5cm“Y”形切口线的分叉处即是形成阴道腔穴的部位两侧皮瓣的近中侧切口向下延伸到尿道口下方，在此处形成一“Y”形切口线现在是19页\一共有62页\编辑于星期二19移植皮瓣移植肌皮瓣移植骨移植复合组织移植器官移植现在是20页\一共有62页\编辑于星期二20皮瓣移植侧腹部皮瓣游离移植修复下肢皮肤软组织缺损现在是21页\一共有62页\编辑于星期二21侧腹部皮瓣的血供肋间血管在腹两侧上部第10～11肋软骨下方穿出深筋膜，成为皮支供应侧腹部的皮肤侧腹部皮瓣系第10～11肋间血管供应的腹之两侧部的皮肤区现在是22页\一共有62页\编辑于星期二22侧腹部皮瓣的设计在此菱形内设计不同大小的皮瓣皮瓣面积可达22cm×24cm在胸腹侧壁标出腋中线的位置，在腹部标出腹直肌鞘外侧缘沿髂嵴作与腹股沟韧带的平行线，再从腋中线第八肋作与此线的平行线，即构成一个菱形现在是23页\一共有62页\编辑于星期二23肌皮瓣移植背阔肌皮瓣移植修复上肢创面现在是24页\一共有62页\编辑于星期二24背阔肌皮瓣的血供皮瓣的供养血管是胸背动脉和静脉皮瓣，运动神经是与血管伴行的胸背神经胸背动脉多为肩胛下动脉的直接延续，外径2.0mm左右，有2条伴行静脉背阔肌皮瓣包括背阔肌及其表面的皮肤和皮下组织肩胛下动脉在起始后约3cm分成旋肩胛动脉及胸背动脉2条终末支。分支分布于肩胛区皮肤、肩胛骨外侧缘、背阔肌、肋骨及侧胸部皮肤现在是25页\一共有62页\编辑于星期二25背阔肌皮瓣的设计在此轴线两侧按需要设计皮瓣的大小和形态。面积可达35cm×15cm皮瓣宽度在6～8cm时，供区可直接拉拢缝合在腋窝后壁下方2cm处扪及背阔肌前缘，背阔肌前缘后方2cm处即为胸背动静脉、胸背神经的体表投影处将此点与下方的骶髂关节上缘做一连线，即为血管神经束的走行方向，亦即皮瓣的纵轴现在是26页\一共有62页\编辑于星期二26骨移植腓骨游离移植修复胫骨缺损现在是27页\一共有62页\编辑于星期二27腓骨移植的血供1.胫后动脉2.腓动脉3.胫骨后肌4.腓骨5.胫神经6.腓骨长肌腓动脉为主要滋养血管，在腓骨头下14cm处进入腓骨腓动脉始于胫后动脉，沿腓骨后面由内上向外下行走，终于跟外侧动脉腓动脉上段偏离腓骨，越向下越靠近腓骨现在是28页\一共有62页\编辑于星期二28吻合血管腓骨移植的设计以腓骨近侧2/5和远侧3/5交点为中心，沿腓骨后缘作纵形切口，近端可弯向腘窝，切口长度视切取腓骨段长度而定现在是29页\一共有62页\编辑于星期二29复合组织移植腓骨带皮瓣移植修复前臂骨与皮肤复合组织缺损现在是30页\一共有62页\编辑于星期二30腓动脉穿支腓骨复合皮瓣同时修复胫腓骨和胫前皮肤软组织缺损复合组织移植现在是31页\一共有62页\编辑于星期二31修复毁损性创伤的修复脱套性损伤的修复小管道吻合肢体淋巴水肿的治疗临床各专科的应用现在是32页\一共有62页\编辑于星期二32毁损性损伤的修复毁损性损伤是严重的复杂损伤，除皮肤、肌肉、肌腱损伤外，还伴有骨、关节、血管、神经的损伤，修复比较困难小腿内侧皮瓣游离移植修复前臂组织缺损现在是33页\一共有62页\编辑于星期二33胫后动脉行程体表投影是胫骨内侧缘中上1/3交点，至内踝后缘与跟腱之间中点的连线小腿内侧皮瓣的血供小腿内侧皮瓣的血供是胫后动脉及其伴行静脉胫后动脉经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿过小腿内侧深筋膜，发出2～7支皮动脉，分布于小腿内侧中、下部皮肤现在是34页\一共有62页\编辑于星期二34在皮瓣的上下端各画一条适当长度的延长线，以显露血管蒂时用皮瓣可切取面积30cm×15cm小腿内侧皮瓣的设计皮瓣主要取自小腿内侧中下部，如果需要切取面积较大，也可扩展到上部皮瓣设计以胫后动脉为轴，从胫骨内髁至内踝顶画一连线，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界处，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中线，后至小腿后中线现在是35页\一共有62页\编辑于星期二35左手皮肤自腕部以远脱套挫灭，采用双股前外侧组合皮瓣游离移植修复脱套性损伤的修复双侧股前外侧皮瓣联合移植修复手皮肤脱套伤现在是36页\一共有62页\编辑于星期二36股前外侧皮瓣的血供旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内侧支和外侧支1.旋股外侧动脉降支2.股直肌3.股中间肌4.股外侧肌5.内侧支6.外侧支7.第1肌皮动脉穿支10.旋股外侧动脉升支股前外侧皮瓣位于大腿前外侧，以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股前外侧皮肤现在是37页\一共有62页\编辑于星期二37股前外侧皮瓣的设计在该线的中点用Doppler超声进行探测，找出第1肌皮动脉穿支的浅出点（o），从腹股沟韧带中点（e）向血管穿支浅出点（o）做一连线（o-e），其下2/3段即为旋股外侧动脉降支的体表投影皮瓣的设计应使血管穿支浅出点（o）落在皮瓣的上半部靠近中点附近从髂前上棘外缘向髌骨外上缘做一连线，即为皮瓣的轴心线，股外侧皮神经主干及其前支的走行方向亦与此线一致现在是38页\一共有62页\编辑于星期二38淋巴水肿的修复右图：淋巴管静脉吻合治疗下肢淋巴水肿下图：淋巴管静脉吻合治疗上肢淋巴水肿现在是39页\一共有62页\编辑于星期二39小管道吻合手术输精管吻合输卵管吻合输卵管两层缝合法A.先缝输卵管前壁黏膜B.前壁黏膜已缝合C.输卵管翻转180D.缝合浆肌层两端口径悬殊时的处理方法A.远端自游离缘楔形切除B.切缘作全层间断缝C.两端口径相仿再作端对端吻合输精管全层间断吻合法A.第1针线穿过输精管前壁B.缝合后壁输精管两层吻合法远端输精管与接近附睾的输精管盘曲部分缝合现在是40页\一共有62页\编辑于星期二40黄正松,等.《中华显微外科杂志》.2002,25：84.王海军,等.《中华显微外科杂志》.2002,25：86..金华伟,等.《中华显微外科杂志》.2002,25：92.刘金龙,等.《中华显微外科杂志》.2002,25：89.苏爱云,等.《中华显微外科杂志》.2002,25：95.吴新建,等.《中华显微外科杂志》.2002,25：102.·脑组织分离手术·重要血管的处理与重建·硬脑膜与颅骨的修复·头皮软组织缺损的修复······临床各专科的应用连头婴分离显微手术现在是41页\一共有62页\编辑于星期二41断肢再植——陈中伟院士足趾移植再造拇指——杨东岳教授膈神经游离移植修复臂丛损伤——顾玉东院士双侧第二足趾移植于桡骨残端重建手缺损——于仲嘉教授十指离断再植——葛竞教授前臂皮瓣移植——杨果凡教授我国显微外科处于国际领先地位现在是42页\一共有62页\编辑于星期二42

1963年，陈中伟首次报道断肢再植成功，给世界很大的震动现在是43页\一共有62页\编辑于星期二43印度Samhifa(额→鼻)意大利Antonio(上臂→鼻)皮瓣→肌皮瓣→复合组织瓣单蒂→双蒂→多蒂轴心→肌间隙→穿支1972年5月，吻合血管的皮瓣移植临床成功(Harri)1973年1月，吻合血管的腹股沟皮瓣移植成功(Daniel)1973年3月，吻合血管的下腹部皮瓣移植修复面颊部组织缺损(杨东岳和顾玉东等)（前臂皮瓣，杨果凡）(1979年)中国皮瓣局部转移（公元前6～7世纪）带蒂交叉（15世纪）游离移植（20世纪）皮瓣移植的发展沿革现在是44页\一共有62页\编辑于星期二441973年3月，杨东岳和顾玉东等应用吻合血管的下腹部皮瓣移植修复面颊部组织缺损（国内第1例，世界前3例）现在是45页\一共有62页\编辑于星期二45下腹部皮瓣是由腹壁浅血管为蒂的腹部皮瓣腹壁浅动脉自股动脉发出后，向脐部走行。腹壁浅动脉分为内、外侧两主支下腹部皮瓣的血供外侧主支出现率为66％，在股动脉起点外侧约10mm处跨腹股沟韧带进入腹壁，而后也垂直上行，最远亦达脐平面，主要分布于本侧下腹部外侧半内侧主支出现率为86％，在股动脉起始点内侧约10mm处跨腹股沟韧带进入腹壁，然后垂直上行，最远超过脐平面，主要分布本侧下腹部内侧半现在是46页\一共有62页\编辑于星期二46皮瓣供区遍及人体各部位现在是47页\一共有62页\编辑于星期二47全身可应用的肌皮瓣现在是48页\一共有62页\编辑于星期二48皮肤软组织毁损伤伴深层组织（血管、神经、骨、关节）裸露创面的修复体表器官再造适应证现在是49页\一共有62页\编辑于星期二49以伤情为原则先简后繁原则就近不就远原则供区损伤小原则确保成活的原则缺多少补多少原则恢复功能的原则应用原则现在是50页\一共有62页\编辑于星期二50根据伤情决定选用植皮或皮瓣移植以伤情为原则能用植皮解决的就不要皮瓣修复足背三叶皮瓣修复手指损伤现在是51页\一共有62页\编辑于星期二51足背皮瓣的血供解剖现在是52页\一共有62页\编辑于星期二52对于需要皮瓣修复时，应先考虑采取简便的方法，能采用带蒂皮瓣的就不要用吻合血管皮瓣修复先简后繁原则隐神经皮瓣修复跟后区现在是53页\一共有62页\编辑于星期二53在小腿，隐神经一直位于皮下组织中，有膝降动脉的分支隐动脉伴行营养隐神经营养血管（丛）与大隐静脉的关系密切，在小腿中上2/3，位于大隐静脉的后方；在小腿下1/3，位于大隐静脉的前方隐神经皮瓣的血供隐神经营养血管（丛）在行程中接受2～7个（平均3个）胫后动脉的吻合支加入，最低的一个吻合支在内踝上5cm1.深筋膜表面2.神经血管丛隐神经是股神经的最长分支，经过内收肌管并穿该管前壁，然后下行至缝匠肌与股薄肌腱之间，约在股骨内上髁下5cm出穿出深筋膜至皮下现在是54页\一共有62页\编辑于星期二54皮瓣的近侧旋转点为隐动脉，即膝内侧隐神经血管束皮瓣皮瓣的远侧旋转点即为胫后动脉的肌间隔筋膜穿支的发出部位隐神经皮瓣的设计皮瓣的轴心线即为隐神经的走行线，与大隐神经的走行相同最低的是内踝上筋膜穿支，在内踝上3～5cm处现在是55页\一共有62页\编辑于星期二55在进行皮肤缺损修复的，能用就近皮瓣不要舍近求远就近不就远原则腓浅神经营养血管皮瓣修复足外侧创面现在是56页\一共有62页\