《高血压新进展》

高血压新进展河南省人民医院高血压科副主任医师

王勇

.10年心梗或冠心病死亡危险>20％，称为冠心病等危症文献综述显示，卒中后，10年再发卒中和心血管事件的危险>20％，因此是冠心病的等危症卒中是冠心病等危症美国哥伦比亚大学Dhamoon基于大量临床证据提出：卒中是冠心病等危症将卒中列为用于一、二级预防风险评估的核心指标

2010年5月特别报道：Circulation2010;121;2071-2078.对某些种族人群，卒中危险高于冠心病这些问题的解答具有重要的临床意义，因为目前指南可能低估了危险，导致一些本应进行一级和二级预防的患者并未接受这样的处理。此问题对于某些种族人群更为重要，对他们而言，卒中的危险与冠心病相同，甚至更高.Circulation2010;121;2071-2078.中美心脑血管疾病分布存在差异在中国，卒中发生率远高于心肌梗死AHAHeartDiseaseandStrokeStatisticsReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

/publicfiles患病例数（百万）.包括中国13个人群在内的亚太队列

研究表明：SBp每增加10mmHg.为什么会有这样的差异？.中国是卒中大国人口基数大12.6亿高血压发病率高近2亿生活方式改变（饮食、运动），危险因素增加高血压的知晓率、治疗率、控制率较低.2008:中国第三次死因调查死亡原因排序脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病其他%%%每年因卒中死亡>1百万，是因冠心病死亡的3倍！2)

脑血管病，中国头号杀手136.64/100,000/y1)Datafrom:ZChen.Reportofthethirdnationaldeathcauseretrospectiveinvestigation.XieheMedicalUniversityPressofChina,Beijing2008.2)LiuM,etal.LancetNeurol2007;6:456–64.

中国膳食模式变化

已实现食物保障:

热能摄入2,300千卡/天/人

膳食模式的转变:

(碳水化物热能比基脂肪热能比)

农村−优化

碳水化合物供能比to61.5%

脂肪供能比↑to27.5%

动物性食物供能比↑4.5%

城市–趋向失衡

碳水化物供能比过低<50%

脂肪供能比过高

35%

食盐12克/天/人，比1992年减1.9g；饮酒大于60克酒精/天的男性成人占13-15%。

年份城市农村高收入农村热能摄入198224502509－－199223952294－－2002213422962208脂肪供能比199228.418.6－－200235.027.5

29.2碳水化物供能比199257.471.7－－200248.561.557.4动物性食物供能比199215.26.2－－200217.610.713.81992年与2000年膳食结构比较.2002年全国营养与健康状况调查患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%.美国人摄入食品的改变(1963~1976年)

物品改变量%

各种腌制品减少26.5奶和奶油减少20.5牛油减少36.2蛋类减少13.2动物脂肪和油

减少51.2植物脂肪和油增加63.9

(美国农业部统计资料).标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病1002003004005000190019201940196019901996MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-656《中国心血管病报告2005》中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比VS.0306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病.卒中危险因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群归因风险比(%)危险因素2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素.N=2435，33个中心，4年随访正常人群舒张压(mmHg)正常人群收缩压(mmHg)Rodgers,A.etal.BMJ1996;313:147患者卒中风险随血压升高而增加卒中相对风险2.01.00.50.2575808590951201301401501601702.01.00.50.25.高血压患者脑卒中死亡率增加LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13. 120 140 160 180收缩压脑卒中死亡率

(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）2561286432168421080–8970–7960–6950–59收缩压水平(mmHg)80–8970–7960–6950–5925612864321684210脑卒中死亡率

(绝对危险度和95%CI) 70 80 90 100 110舒张压危险年龄（岁）舒张压水平(mmHg).我国卒中患者多合并高血压中国脑卒中预防复发的多中心研究

PreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChina

PRESS-China74.10%73.40%68.60%63.20%71.20%56%58%60%62%64%66%68%70%72%74%76%北京市上海市广州市其他城市合计卒中合并高血压患者百分比.减少死亡例数(x1000)CourtesyDr.J.Chalmers1993

人群血压平均降低9/5mmHg获得的益处在中国，积极降压治疗将大大减少卒中死亡.近年中国高血压合并危险因素患者陡增危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC240mg/dl)危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动CMCS研究(1992年)0RF0102030405060701RF2RF>=3RF%%0102030405060703.517.338.025.013.40RF1RF2RF>=3RF赵冬等CONSIDER研究(2009年)76.4%96.5%.危险因素同时存在，心血管事件风险倍增收缩压150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸烟----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年发生心血管事件风险(%)06121824303642.胆固醇达标是基本要求抗AS减少CV事件是最终目标关注高血压合并心血管危险因素患者对所有高血压患者，都应积极地询问或评估是否合并血压升高以外的其他心血管危险因素。高血压患者不一定非等胆固醇化验单出来才启动他汀治疗对高血压伴有至少1个其他心血管危险因素的患者，应将颈动脉内膜中层厚度(IMT)作为动脉粥样硬化的早期筛查指标。

.中国高血压人群特点.中国高血压患者三大主要差异盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加高钠低钾低肾素血压变异性大卒中、冠心病高发血压波动性大晨峰高血压夜间高血压.我国人群食盐摄入量严重超标

WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g.研究表明：中国人群饮食钾摄入量过低WHO每日摄入量应达

4.7g

/日(约120mmol

/日)(1982-1984)中国9地区饮食钠、钾摄入量mmol/日,男性人群N平均年龄(岁)平均尿Na平均

尿KNa/K平均BMI(kg/m2)工人河北迁安矿34242.5251.764.43.922.4首都钢铁厂12447.3227.263.13.623.3农民黑龙江5146.2221.767.23.321.8石景山11948234.969.83.424河南孟县18147.2277.4陕西汉中21544223.283.52.720.8江苏金坛8543225.863.43.620.8广西21245.8131.3622.120.4浙江舟山渔民19545.73021.7AmJHypertens2009;22:929-933仅供内部学习使用.INTERMAP研究显示：中国人群

高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)3.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1

一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日仅供内部学习使用.INTERSALT研究

(中国北京天津广西人群数据分析)1中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群2收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45%，从而导致25-55岁间血压上升较其他人群为快3提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群.

我国高血压患者多为盐敏感型我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%盐敏感在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少)血压随盐摄入量增加显著升高.盐敏感性高血压的临床特点靶器官损害早血压昼夜变化减少胰岛素抵抗并发糖尿病血脂异常血管内皮功能障碍内皮依赖性血管舒张功能受损盐敏感性.盐敏感患者的心血管事件发生率心血管事件发生率（1/100例）.12108642012345678910风险比(95%CI)SBPSD十分位数排除既往卒中病史的患者12108642012345678910风险比(95%CI)SBPSD十分位数包含既往卒中病史或脑CT扫描显示存在梗死患者长期血压变异性增大使新发卒中风险升高达3-8倍使卒中复发风险升高达4-10倍UK-TIA研究为随机、双盲、安慰剂对照试验，入选2435例近期TIA或缺血性小卒中的患者基线血压SBP均值为150.2mmHg，随访1年时SBP均值为146.6mmHg。随访1-7年(平均4年)按照收缩压标准差从最低到最高平均分为10等份，以第一个十分位组为对照，评价卒中风险与血压变异性的相关性RothwellPM,etal.Lancet.2010;375(9718):895-905.血压变异性增大增加卒中风险.夜间血压下降幅度(mmHg)22.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-34夜间血压生理性降低：中国高血压患者夜间血压生理下降不足该研究共入选我国景宁6个村共356例高血压患者，评估中国农村人群动态血压水平及特点并和其他人群的研究报道进行比较,其他人群研究数据来自MEDLINE数据库仅供内部学习使用.

IDH(%)INH(%)中国(n=677)4.9#10.9#南部非洲(n=201)6.0#10.5#日本(n=1038)6.6#10.2#东欧(n=854)9.17.9西欧(n=3268)13.96.0

#ComparedtoWesternEuropeans,P<0.0546.StaessenJAetal.JHypertens1994;12:S1-S12.47.LiY,etal.Hypertension2007;50:333-339.夜间血压生理性降低：研究表明中国高血压单纯夜间高血压发生率达10.9%，高于西方中国数据来自677例入选景宁研究的中国患者，平均年龄47.6岁。单纯夜间高血压(≥120mmHg,10PM-4AM)的患者比例为10.9%，显著高于西欧人群IDH:单纯日间高血压，INH:单纯夜间高血压.高血压患者血压类型与脑卒中的关系0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippergroupnon-dippergroup6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878..MorningbloodpressuresurgeandstrokeSilentcerebrovascular

infarctatbaselineClinicalstrokeduring41-monthstudyfollowupn=466n=466n=53n=53***P<0.01Karioetal.Circulation2003;107:1401–1406.清晨血压波动清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死（perh）卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday.晨峰血压升高剪切力血压升高冲击斑块裂隙动脉血栓形成心血管事件心率增快儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39晨峰血压升高与心血管事件的关系.中国高血压流行新趋势：

中青年患者逐渐增多，超重/肥胖/代谢异常成突出问题各年龄组高血压患者人数[千（%）]2002年中国高血压流行病学调查：35－55岁高血压患者占51%.收缩压

随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压

(mmHg)

15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP1601401201008060.中青年工作压力大容易导致高血压大脑边缘系统兴奋植物神经系统失衡精神压力交感神经系统兴奋受体受体周围血管阻力增加心输出量增加循环血液量增加血压升高长田洋文：MEDICAMENTNEWS4月5日号：8,1998.中青年高血压的特点

心率较快心输出量>末梢血管总阻力精神压力大肾素活性高交感神经系统亢进.中国高血压流行新趋势：

超重/肥胖/代谢异常成突出问题.肥胖导致血压高的机制容量负荷胰岛素抵抗交感活性增强外周阻力血管变化肾素一血管紧张素系统心房利钠素的变化类固醇激素的差异.酒精引起高血压可能的机制增加儿茶酚胺和皮质激素的水平影响肾素-血管紧张素以及血管加压素和醛固酮的作用酒精直接对外周血管紧张度的影响或许增加钙向细胞内的流动胰岛素敏感性减低镁的排出增加，可促进血管痉挛压力反射作用降低.高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者25%未治疗高血压患者伴随高尿酸血症,并且尿酸水平随血压的增加而显著增加高血压患者的血尿酸增高与血清乳酸水平增高、肾脏的尿酸清除率下降有关升高的血尿酸不仅可使尿酸盐沉积于肾脏损害肾功能，同时还沉积于小动脉壁损害动脉内膜，引起动脉硬化，增加外周阻力，促进高血压的恶化.高尿酸诱发高血压发病的机制动物实验提示:高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素-血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达MazzaliM,etal.Hypertension2001.心理社会应激交感神经激活心理社会应激血压心率血流改变

内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展.高血压的危害.2009ASH高血压新定义

高血压病是血管综合征

2009年11月提出

NHS美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志

高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前.高血压与心肌肥厚

心脏负担加重血管紧张素II心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚.高血压与脑卒中动脉硬化血栓形成高血压脑小动脉瘤脑梗塞血管破裂.糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因

（西方国家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病

45%高血压

27%其他15%肾小球肾炎8%不知道/失访5%.50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure.血压越高，ESRD风险越高KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.血压分级(n=322554)患者(n=814)ESRD数目年龄校正后的每10万人年发生率校正后的RR(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想

81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血压

1级（轻度）8568427521.03.1(2.3－4.3)

2级（中度）

2345915843.66.0(4.3－8.4)

3级（重度）

54647396.111.2(7.7－16.2)

4级（极重度）142937187.122.1(14.2－34.3)ESRD：终末期肾病.高血压肾损害在原发性高血压的早期阶段,由于肾动脉肌内膜肥厚,肾血管阻力增加以及增进肾血管阻力对血管收缩因子的反应和肾血管收缩,所有近端的系统阻力血管,包括叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉等肾小球前动脉显示出血管重构的内在倾向,出现肾的血流动力学异常。.高血压肾损害入球小动脉和叶间小动脉节段性玻璃样变性使血管自我调节能力下降,使某些肾单位出现高压、高灌注的状态。肾内动脉对长期高血压状态产生功能和结构的反应,如平滑肌细胞增生、中层肥厚、管壁管腔比值增加。当管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度将造成某些肾单位的缺血性病变,并导致局灶性肾小球硬化。.高血压与肾损害肾功能衰竭异常重构肾内压力血管硬化受损HypertensionAII肾小球动脉痉挛肾小球小动脉硬化肾动脉弹力纤维增生肾小球纤维化肾小管透明变性纤维化和管壁增厚肾单位破坏肾小管萎缩.视网膜病变视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。.视网膜病变眼底正常的高血压患者，心脏、肾脏常无损坏并发视乳头视网膜病变的高血压患者左室扩大——62.5%

心电图提示左室肥厚——75%

肾脏受损——87.5%.大动脉病变大动脉纤维性硬化大动脉粥样硬化小动脉管壁增厚，腔径变小，壁/腔比值增大微循环压力增大，毛细血管数目稀少、变形、扭曲静脉系统顺应性减退.PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究：全球15个国家的18个临床中心；1277名因外伤死亡的人群（年龄5-34岁）P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉高血压血压正常动脉粥样硬化发生率（%）394954即使无症状的高血压患者

AS已普遍存在.ELSA

高血压患者颈动脉斑块发生率近60%0个斑块1个斑块2个斑块3个斑块ELSA：高血压患者(N=2035)Circulation2002;106;2422-2427颈动脉粥样硬化斑块检出率.Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血压本身是重要的促动脉粥样硬化因素高血压血流动力学改变氧化应激炎症介质动脉粥样硬化在中国人群中相当于3个心血管危险因素.时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似：

心衰/卒中获益显著，冠心病获益不足1994年荟萃分析2009年荟萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665冠心病的主要病理机制是动脉粥样硬化..阿司匹林阻断血栓形成.高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状

二级预防已启动，一级预防尚未开始脂纹/