呼吸系统疾病黄薇7课件

呼吸系统疾病

小儿呼吸系统疾病包括：炎症、变态反应性疾病、异物、肿瘤、畸形等，其中以急性呼吸道感染为最多见。据WHO统计，全球每年约有400万5岁以下的儿童死于下呼吸道感染，绝大多数为肺炎，其中2/3是婴儿。我国每年约有30万左右5岁以下儿童死于肺炎。因此，降低婴幼儿急性下呼吸道感染的病死率是我们的重要任务。第一节急性

上呼吸道感染

acuteupperrespiratoryinfection,AURI

一、病因90%以上为病毒感染所致，亦可继发细菌或支原体感染。营养不良、佝偻病、护理不周、环境改变等是诱因。二、临床表现㈠、一般类型上感

症状：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽不适、发热、头痛、全身不适等。部分患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重，可伴有吐泻、烦躁、甚至高热惊厥。体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触疼，肺呼吸音正常或粗糙。病程：3~5天。三、并发症多见于婴幼儿。可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等。四、实验室检查

病毒感染：血WBC正常或偏低,N↓、L↑细菌感染：血WBC↑、N↑C反应蛋白（CRP）明确病原：病毒分离和血清学检查，咽培养等

五、诊断及鉴别诊断

诊断：症状＋体征鉴别诊断：流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。有明显流行病史。急性传染病早期：结合流行病学史，实验室资

料，病情演变过程加以综合分析鉴别。急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定压痛点，血WBC↑，N↑。过敏性鼻炎：感冒症状超过2周或反复发作，而全身症状轻。七、预防加强体格锻炼、增强抵抗力。防治佝偻病及营养不良。少去公共场所。总结小儿急性上呼吸道感染临床症状轻重不一，年长儿症状较轻，婴幼儿较重；年长儿以局部症状为主，婴幼儿以全身症状为主，严重者可发生高热惊厥；有时呼吸道症状较轻或无，而以胃肠道症状为主，可出现类似于急腹症样症状；上呼吸道感染常为某些传染病的前驱症状。另外，有二种特殊类型的急性上呼吸道感染，即疱疹性咽峡炎和咽结合膜热。第二节肺炎

肺炎系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。(一)、病理分类

支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎(二)、病因分类病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等支原体肺炎：肺炎支原体所致衣原体肺炎：沙眼衣原体为主真菌性肺炎：念珠菌等原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主其它：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎(三)、病程分类

急性：1个月以内迁延性：1~3个月慢性：3个月以上（五）临床表现典型与否典型肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等。（六）发生肺炎的地区社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎。院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。临床上若病原体明确，则按病因分类，否则按病理分类。支气管肺炎

累及支气管壁和肺泡的炎症是小儿最常见的肺炎，多见于2岁以下婴幼儿，四季均可发病，北方以冬春季多见。二、病理

以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。呈点片状炎性灶。若病变融合成片，可累及多个小叶或更广泛范围。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，管腔更加狭小，导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。病毒性肺炎以间质受累为主，细菌性肺炎以实质损害为主。三、病理生理

主要表现为低氧血症，重症可出现高碳酸血症。通气功能障碍→PaO2

↓、PaCO2↑严重出现炎症→呼吸道阻塞呼衰换气功能障碍→低氧血症，PaO2↓SaO2↓

呼吸率↑代偿缺氧心率↑呼吸深度↑→鼻扇和三凹征由于缺氧，二氧化碳潴留及毒血症，可致机体代谢及器官功能障碍。(三)消化系统

胃肠功能紊乱，中毒性肠麻痹，消化道出血。(四)体液紊乱

常见低Na、低K、低Cl缺氧→无氧代谢↑→酸性产物↑→代酸CO2潴留→H2CO3↑→呼酸重症肺炎时出现混合性酸中毒四、临床表现

(一)、呼吸系统

起病急，主要表现烧、咳、喘，肺部听诊有啰音。1.发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。2.咳嗽：初为干咳，后期有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。3.气促：R40~80次/分，鼻扇，点头呼吸，三凹征，口周发绀。◆⒋肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、细湿啰音，深吸气末更为明显。(二)、循环系统

⒈心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐。EKG示ST段下移，T波低平、倒置。⒉心衰：诊断要点(前5点具备即可确诊)⑴心率突然＞180次/分⑵呼吸突然加快＞60次/分⑶突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰⑷心音低钝，奔马律，颈静脉怒张⑸肝迅速增大⑹尿少或无尿，眼睑、颜面或下肢浮肿(三)、神经系统

轻症烦躁或嗜睡重症出现脑水肿、中毒性脑病：昏睡，昏迷，反复惊厥，前囟膨隆，脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反射迟钝或消失。(四)、消化系统

纳差、吐泻；重症发生中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹严重腹胀→呼吸困难加重肠鸣音消失可合并消化道出血呕吐咖啡样物便OB+，或排柏油样便五、并发症

㈠、脓胸

多为一侧，为病变累及胸膜所致。表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，若积液较多，纵隔向健侧移位。(二)、脓气胸

肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡或小支气管相通，以致脓液和气体进入胸腔。表现为病情突然加重，剧咳，烦燥不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。㈢、肺大泡

细支气管腔因炎症肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大泡。可一个或多个。体积小者无症状，体积大者可引起呼吸困难。六、实验室检查

㈠、病原学检查

细菌培养：血培养阳性率低；经纤维支气管镜取痰作培养最可靠，但家长、患儿都很难接受；临床常作咽培养+药敏，亦仅供参考。病毒分离和鉴别：虽方法可靠，但时间长，不能及早诊断。其它检查若考虑有肺炎支原体感染可做特异性IgM和IgG抗体测定；亦可做冷凝集试验，滴度≥1：64有意义。㈡、外周血细胞检查

病毒性肺炎：WBC正常或下降，有时可见异淋细菌性肺炎：WBC↑、N↑，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒七、X线检查

早期肺纹理增强，以后出现点状或小斑片状阴影，以双肺下野、中内带居多，可伴有肺气肿或肺不张。脓胸：早期患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。脓气胸：患侧胸腔可见液平面。肺大泡：完整的薄壁、无液平面的大疱。形成迅速，易变，短期内消失。八、诊断

根据烧、咳、喘的症状及肺部体征或X线有肺炎的改变即可确诊。进一步判断病情的轻重，有无并发症，做病原学检查。九、鉴别诊断

急性支气管炎:有时不易与肺炎区分，易按肺炎处理。肺结核:与肺炎类似，但肺部罗音不明显，有结核接触史，OT试验阳性。支气管异物：支气管纤维镜检查可确诊。十、治疗

㈠、一般治疗

加强护理，保证营养㈡、抗感染治疗

⒈抗生素：适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及继发细菌感染的病毒性肺炎。使用原则：⑴早期治疗⑵联合用药⑶选用渗入下呼吸道浓度高的药物⑷足量、足疗程，重症宜静脉给药⑸依病原菌选用敏感药物肺炎链球菌性肺炎：首选青霉素；金葡菌肺炎：首选苯唑西林钠；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸（或舒巴坦）；肺炎支原体、衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素疗程：体温正常后5~7天或临床症状基本消失后3天。支原体肺炎2~3周。葡萄球菌肺炎用药至体温正常后2周，总疗程6周。2、抗病毒治疗

目前尚无理想药物病毒唑：10mg/kg.dim或iv干扰素雾化吸入效果好，疗程3~5天聚肌胞乳清液中药制剂：穿琥宁、炎琥宁等目前临床常用㈢、对症治疗

1、氧疗凡有低氧血症者如：呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色发灰、烦躁不安等均应输氧。儿科常用面罩给氧，氧流量2~4升/分，浓度50~60%，经湿化瓶湿化后吸入。2、保持呼吸道通畅及时清除鼻腔分泌物雾化吸入：有助于解除支气管痉挛和水肿，同时湿化气道，有利于痰液的排出吸痰3、心力衰竭的治疗

镇静：苯巴比妥、冬非合剂、水合氯醛等儿科临床常用输氧强心：洋地黄制剂：地高辛、西地兰、毒K常用利尿：常用利尿酸静注。长期口服利尿剂不要忘记补钾减轻心脏负担：应用血管扩张剂。4、腹胀的治疗

低钾者补钾中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压（儿科常用肛管排气）10%Glucose20ml酚妥拉明0.5mg/kgivdrip阿拉明0.25mg/kg2小时后重复应用，2~4次可缓解。5、脑水肿的治疗镇静止惊：苯巴比妥，安定，水合氯醛可交替使用，也可冬眠灵，非那刚各1mg/kg/次，6~8小时重复使用进行亚冬眠疗法。降颅压：首选20%甘露醇0.5~1g/kg/次，6~8小时重复1次，疗程3~7天。亦可予速