医学交流课件：FeNO 在哮喘诊治及管理中的应用

FeNO

在哮喘诊治及管理中的应用

专家意见，仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的FeNO在哮喘诊治及管理中的应用

辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作FeNO在哮喘诊治及管理中的应用

辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作哮喘的免疫应答类型呼出气一氧化氮(NO)的产生NO—内源性调节分子NO的合成是由一系列酶调节：NO合成酶(NOS)由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成Th2(过敏性)引发的炎症伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关FeNO-Th2驱动的气道炎症标记物

ICS

OCSOlinetal.,Chest,2006Smithetal.,AJRCCM,2004162200Figuresinwhite=medianand95%C.I.Figuresinorange=meanandS.D.ppb528618“Healthy”Untreatedasthma部分哮喘病人为非EOS的气道炎症,用FeNO来诊断哮喘其敏感性及特异性不可能是100%健康人和未经治疗哮喘患者的FeNO值范围临床试验结果并不一致；研究一：

FeNO>15ppb作为诊断的预测值，特异性90%，敏感性91%；研究二：

FeNO>19ppb作为诊断阈值，特异性85.2%，敏感性52.4%；研究三：FeNO>20ppb作为诊断阈值，特异性61%，敏感性49%；

>50ppb作为诊断阈值，特异性96%，敏感性19%。AndrewD.Smith,JanO.Cowan,SueFilsell,etal,.Thorax,2005;60:383–388.。LievenJ.DupontMD,PhD;MauritsG.Chest2003;123;751-756SchneiderA,TilemannL,Schermer，etal.RespirRes.2009;10:15.AndrewD.Smith,JanO.Cowan,SueFilsell,etal,AmJRespirCritCareMed2004,169:473-478NBerkman,AAvital,RBreuer,EBardach,etal.Thorax,2005;60:383–388.。FeNO诊断哮喘的临床研究AndrewD.Smith,AmJRespirCritCareMed2004FeNO对哮喘的诊断价值小结：FeNO可用于辅助哮喘诊断目前诊断与监测哮喘的主要方法临床表现：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷肺功能：支气管舒张试验支气管激发试验

PEF变异率、ATS

2011WesuggestthatFeNO

maybeusedtosupportthediagnosisofasthmainsituationsinwhichobjectiveevidenceisneeded(weakrecommendation,moderatequalityofevidence)我们建议，在需要客观证据的情况下可使用FENO支持哮喘诊断（一般建议，证据质量中等）FeNO在哮喘诊治及管理中的应用

辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作FeNO是评估监测气道炎症疾病的重要生物标志物Over2,751paperspublishedonFeNO

TheATShasdevelopedguidelineswhichwereendorsedbytheAAAAIandACAAIJAllergyClinImmunol.2011Nov;128(5):927-34;

FENO年月日周肺功能异常

(气道阻塞)出现症状气道高反应性

(支气管激发试验)

(Piacentiniet.al.JACI1999)

FeNO→症状→肺功能异常→气道高反应阳性FeNO是最早出现异常的气道炎症标志物FeNO常于其他参数如肺功能和嗜酸粒细胞发生明显改变之前就出现增高，可作为哮喘失去控制的早期预警指标FeNO是最快速的抗炎反应指标FeNO与依从性的相关性PositivecorrelationbetweenadherenceandreductioninFeNOlevels*Adherencedeterminedbycalculatingnumberofdosestakenperday/dosesprescribedx100.

Delgado-Corcoranetal.PediatrCritCareMed.2004;5(1):48-52.FeNO,ppb100120Adherence,*%2003000100806040200-20Severeasthma(n=5)Moderateasthma(n=17)n=41visits

r=-0.76

R2=0.56

P=0.001使用FeNO识别难治性哮喘患者的依从性TheUtilityofFractionalExhaledNitricOxide(FeNO)SuppressionintheIdentificationofNon-adherenceinDifficultAsthma

AmJRespirCritCareMed，2012；186：1102–1108非依从性组加强药物干预后FeNO值下降更明显AmJRespirCritCareMed,186:1102–1108,2012依从性组非依从性组47ppb±21%79ppb±26%AmJRespirCritCareMed,186,:1102–1108,2012Non-AdherencegroupFeNO可以识别病人对激素的依从性病人自知FeNO水平对配合改善依从性的研究ClinicalandTranslationalAllergy，2013,3:37高FeNO水平的患者依从性明显低于低、中FeNO水平组的患者明确自己是处于高FeNO水平的患者配合改善依从性百分比明显高于低、中FeNO水平的患者FENO作为量化指标-评估依从性差导致炎症水平升高>10ppb>20%2011年ATSFeNO临床实践指南

AmJRespirCritCareMed2011，l184.：602–615,小结进行抗炎治疗时，FeNO可以作为炎症指标对患者进行跟踪管理FeNO可以作为评估依从性的客观证据，患者的依从性差，FeNO会显著增高当医生和患者都知道FeNO处于高水平的情况下，有助于提升患者的依从性FeNO在哮喘诊治及管理中的应用

辅助哮喘诊断评估监测患者依从性FeNO哮喘管理策略降低急性发作FeNO对临床线索的解读*增高定义为从前次监测水平上升高>10ppb^焦虑-高通气状态，支气管扩张，心血管疾病，胃食管反流，鼻窦炎，声带功能障碍FeNO：评估炎症控制，监测&管理哮喘患者的策略ATS指南2011炎症得到控制炎症部分控制&未得到控制FeNO指导过敏性哮喘的抗炎治疗TheJournalofAllergyandClinicalImmunology,639-648,2013研究随访依据FeNO指标调整抗炎药物的升降级FeNO策略显著优于对照组症状评分急性发作率Managingasthmainpregnancy(MAP)studyFeNO策略管理孕妇哮喘患者的双盲、随机、对照研究Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.研究设计FeNO16-29ppbICS×1step<16ppb>29ppbNochangeNochangeICS×1stepICS×1stepACQ≤1.5

1.5<ACQ

1.5<ACQ

ACQ≤1.5

ICS剂量调整NochangeLABA×1stepLABA×1stepNochangeLABA剂量调整NochangeACQNAFeNO策略组调整方案-依据FeNO和ACQ评分对照组调整方案-依据ACQ评分ACQ评分<0.751stepNochange1step0.75-1.5>1.5Dosechangesbasedonclinicalassessmentfortheclinicalalgorithm(control)FeNO较常规策略管理妊娠哮喘患者

更有效降低急性发作率，减少吸入激素用量7550150Time,weeksExacerbations,nPowelletal.Lancet，2011;378(9795):983-990.Controlgroup(n=109)FeNOgroup0510152025900800700600500VisitMeanICSdose,µg/dControlgroup(n=109)FeNOgroup(n=111)123456P=0.043FeNO组急性发作率为28.8%，对照组急性发作率为

61.5%(P=0.011)NNT=6;每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未急性发作与对照组(17%)相比，新生儿住院率显著降低(8%;P=0.046)更少的激素吸入量降低疾病的急性加重以FeNO联合症状为基础的哮喘管理策略，减少孕妇哮喘急性发作率50%，ICS使用率增加，但ICS使用量降低，可以推广至一般哮喘患者。Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.结论

FeNOStrategyControlStrategyStudyExacerbationRateTotalNo.PatientsExacerbationRateTotalNo.PatientsWeightRelativeRate(95%CI)Shaw20070.33520.425122.1%0.79(0.43,1.44)Smith20050.49460.9488.1%0.54(0.20,1.46)Powell20110.2881110.61510944.8%0.50(0.33,0.76)Combined0.312090.58208100.0%0.56(0.42,0.74)RR0.10.20.51.02510FavorsFeNOFavorsControl急性发作率降低47%Donohue,J.F.andN.Jain.Exhalednitricoxidetopredictcorticosteroidresponsivenessandreduceasthmaexacerbationrates.RespiratoryMedicine,2013.107(7):p.943-952综合3个研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮喘急性发作率降低47%ICS剂量在FeNO管理组和对照组基本相同，或者倾向于FeNO策略组更低成人哮喘加重发生率的Meta分析FeNO作为量化指标-预测急性发作*成人<=50ppb（儿童<=35ppb）成人>50ppb（儿童>35ppb）较上次（或基线）上升

>40%哮喘可能失控，有急性发作风险炎症即将失去控制*成人：>12岁2011ATS指南建议>40%小结FeNO可以作为患者炎症得到控制与否的指标

（成人FeNO>25PPb，儿童FeNO>20PPb）提示患者炎症还未得到完全控制使用FeNO策略来管理哮喘患者能进一步的降低急性发作达50%FeNO可以作为预测哮喘复发的临床指标

FeNO的大幅度升高40%（较基线或上次值），提示疾病可能失控，有急性发作风险控制良好的哮喘患者持续高FeNO水平和肺功能下降的临床研究研究人群及分组以FeNO水平40ppb分为两组入组：250名哮喘稳定期患者过去4年中使用ICS，和/或LABA、孟鲁斯特或茶碱排除：吸烟>10包/年依从性<80%其他肺部疾病，如COPD等观察3年