细菌性肺炎课件

细菌性肺炎影像学诊断

细菌基础知识细菌性肺炎肺炎球菌肺炎……………目录1234细菌基础知识01part列文虎克制造的能放大200～300倍的显微镜桌上瓶中的肉汤，因为空气中的细菌可以进去，几天就腐败了。而鹅颈瓶中的肉汤虽然与空气相通，但细菌只落在鹅颈瓶的弯曲处，因此四年都没有腐败！细菌是由原已存在的细菌产生的。葡萄球菌金黄葡萄球菌肺炎链球菌肺炎球菌大肠杆菌枯草杆菌炭疽杆菌乳酸杆菌杆菌螺旋菌球菌迂回螺菌螺旋菌霍乱弧菌幽门螺旋菌电镜下态几种细菌形态细菌的形态革兰氏染色革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立。未经染色之细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，故在显微镜下极难观察。染色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而用以分类鉴定。革兰氏染色属复染法。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、链球菌(Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等。常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。细菌对人类活动的影响细菌也对人类活动有很大的影响。一方面，细菌是许多疾病的病原体，包括肺结核、淋病、炭疽病、梅毒、鼠疫、砂眼等疾病都是由细菌所引发。然而，人类也时常利用细菌，例如乳酪及酸奶的制作、部分抗生素的制造及废水的处理等，都与细菌有关。在生物科技领域中，细菌有也著广泛的运用。

细菌性肺炎02part概述细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。它主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。对儿童及老年人的健康威胁极大。临床表现细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。检查1.胸部X线检查最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。

2.细菌学检查痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验．连续2、3次为同一细菌生长，致病菌的可能性大，仅一次阳性或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为可疑，<105cfa/ml多为污染菌。3.血液检查白细胞计数及中性粒细胞一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例白细胞计数可不增高。并发症并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。治疗抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。肺炎球菌肺炎03part→肺炎链球菌电镜图片病因

正常状态

正常外界或患者鼻咽部细菌吞噬细胞吞噬防御机能清除受凉疲劳醉酒感冒诱因作用上、下呼吸道机体抵抗力↓局部防御力↓入肺泡并生长大叶性肺炎细菌发病机制临床表现诱发因素常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤，体温通常在数小时内升至39~40C症状１突起寒战、高热２咳嗽、铁锈色痰３胸痛典型非典型１胃肠道反应２严重时可出现感染性休克 ３感染严重时可出现ARDS及神经症状一般体征急性发热面容，口周可有单纯疱疹肺部体征早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音后期－湿罗音体征草莓舌杨梅舌并发症

1.休克：多出现在重症2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸3.呼吸衰竭：重症可出现4.脑膜炎：重症可出现5.机化性肺炎实验室检查

1.WBC计数2.痰涂片和痰培养，PCR及荧光抗体检测3.X线嗜中性粒细胞的增多影像学表现充血期——肺纹理增粗或出现受累肺段、肺叶稍模糊。肝变期——大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。实变阴影中有支气管充气征。消散期——密度轻淡，呈散在、不规则状。吸收较快的区域呈现“假空洞”征。右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片肺炎球菌性大叶肺炎F/20高热诊断

症状高热、胸痛咳铁锈色痰典型肺部X线胸片金标准病原学诊断

体征口唇疱疹肺实变等鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌常见肺炎的鉴别诊断病原体临床特点X线特点治疗肺炎链球菌寒热、肺实变征、铁锈色痰大片致密阴影支气管充气征青霉素金葡菌寒热、脓血痰多发斑片影空洞、脓胸头孢霉素万古霉素肺炎克雷白杆菌寒热、全身衰弱、砖红色胶冻状痰肺实变多发小空洞叶间隙下坠头孢三代喹诺酮类军团菌高热、肌痛相对缓脉双下肺小斑片影进展快喹诺酮类阿奇霉素支原体小流行、发热肌痛、头痛双下肺小斑片影红霉素阿奇霉素喹诺酮类念珠菌冷热、白色拉丝痰双肺纹重多发斑片影氟康唑非典病毒发热呼吸窘迫大片浸润肺间质纤维化利巴韦林克雷白杆菌肺炎04part肺炎克雷白杆菌肺炎又称肺炎杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶病因又称肺炎杆菌革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜是人体呼吸道及肠道的定植菌为条件致病菌吸入口咽部带菌分泌物感染病理病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。肺泡壁破坏和纤维组织增生肺组织坏死、空洞、脓肿形成胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液临床表现起病急、高热、全身衰竭甚休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血临床表现急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征影像学表现大叶实变影病变肺叶呈膨胀性改变上叶常见，可累及多肺叶或两侧性增强扫描常呈边缘强化，中央有灶性坏死空洞发生早且进展较快，约占50%胸水常见，但引起脓胸少见实验室检查血白细胞和中性粒细胞增多、核左移痰培养诊断临床表现缺乏特异性砖红色痰少细菌学检查是唯一的依据治疗氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南右上肺脓肿克雷伯杆菌肺炎男，45岁。咳嗽、咳砖红色痰，胸痛、发热一周，既往有乙肝病史数年、近二月曾用激素治疗。

查体：全身皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣，两肺干湿啰音、右肺呼吸音减弱微信病例病史：女性，50岁，伴有发热、咳嗽。诊断：克雷伯杆菌肺炎军团菌肺炎05part概述军团菌病(legionellapneumonia)是由军团菌引起的一种以肺炎为主要表现的全身性疾病。军团菌属共有40种，临床分离株大多数为嗜肺军团菌(legionellapneumophila)，其次是米克戴德军团菌(Lmicdadei)，其他少见。系革兰阴性杆菌，但着色较浅。严格需氧菌。军团菌在含L-半光氨酸亚铁盐酵母浸膏液琼脂培养基（B-CYE培养基）上能生长军团菌有34种、59个血清型军团菌属于需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种病因病理急性纤维化脓性肺泡炎、渗出性肺泡损害、肺泡腔内纤维蛋白、炎症细胞渗出、间质炎症细胞浸润、水肿.症状起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状体征

急性热病容

相对缓脉肺部罗音肺实变体征血液检查血WBC、S%

、Tc

、ESR蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常，特别是低钠实验室检查痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性胸部X线检查单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1-2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿主要表现为外周性片状阴影，进展快，内常有低密度灶常累及多叶，约一半的病例呈两侧性，下叶多于上叶治疗首选大环内酯类药物红霉素1-2g/d,分4次口服或静脉疗程为2-3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四环素MandellGL,etalEd.Principlesandpracticeofinfectiousdiseases.E5,2000.P2431军团菌肺炎军团菌肺炎

F/54发热40度葡萄球菌肺炎06part概述是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者。血源性肺脓肿脓肿可破潰而引起气胸、脓胸、脓气胸病原学G+球菌。凝固酶阳性（如金葡菌）或阴性（如表葡菌）。前者致病力强，是化脓感染的主要原因。致病物质主要是毒素与酶。占HAP的11%～25%。分类金黄色葡萄球菌性肺炎可分为两种类型：①原发金黄色葡萄球菌性肺炎，是从呼吸道吸入引起的感染；②继发感染金黄色葡萄球菌性肺炎，一般是身体其他部位有感染性疾病时，病原菌通过血液播散至肺内。临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。严重者可出现周围循环衰竭。胸部X线检查疾病早期CT改变不明显。仅有小片状肺部浸润。病变发展极快。出现大叶性炎症改变或肺段性浸润，常以双下肺野多见。随后病灶内或其周围出现空腔或蜂窝状透亮区，并可发展为肺脓肿。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象，在不同类型后不同病期以不同的组合表现。多发性小脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为婴幼儿金黄色葡萄球菌肺炎的特征。且早期临床表现与胸部CT表现不一致，即临床症状已很严重，而肺部CT表现不明显）。但病变发展极快，可于数小时发展为多发性肺脓肿、肺气囊肿、脓胸，并可产生张力性气胸、纵隔气肿。金黄色葡萄球菌肺炎的另一特征呈迁徙性，当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，最后可自然痊愈。血源性葡萄球菌肺炎早期在双肺的周边部出现大小不一的斑片状或团块状阴影，边缘模糊，直径为1~3cm，有时类似于转移性肺癌，随病变发展，病灶周围出现肺气囊肿，并迅速发展成肺脓肿。

患者，男，22岁。

畏寒、高热（39-40℃）、咳嗽、咳痰（脓痰、

痰中带血）二周。

有静脉注射海洛因（自来水稀释）史一年。

查体：神志恍惚，巩膜黄染，双前臂皮肤有密集

小针眼，右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可

闻及水泡音，心界扩大，肝脾无肿大。

化验：血WBC49.3X109/L，N88%,RBC2.7X109/L、Hb88g/L;血培养(二次)：金黄色葡萄球菌（MRSA）

X-ray：双肺阴影，有融合，左肺空洞含气液平，右肺气囊肿。

超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、

有2.3X1.8cm大小的赘生物。

诊断：金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。

治疗：万古霉素（稳可信）有效。

手术后须用敏感抗生素6-8周，三次血培养阴性后停药。实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞增高痰或血培养治疗青霉素：大剂量1000-2000万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类MRSA感染用万古霉素1-2g/d重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素厌氧菌肺炎07part概述厌氧菌是下呼吸道感染中较为常见的病原体，通常所致肺部感染主要为吸入性肺炎，继而呈化脓性经过，形成肺脓肿或并发脓胸。临床上62%～100%的吸入性肺炎系由厌氧菌所致。脓胸中厌氧菌占25%～40%，个别高达76%。由于标本采集问题，厌氧菌在细菌性肺炎中的确切比例并不十分清楚。一些研究显示，社区肺炎中厌氧菌占21%～33%，仅次于肺炎链球菌，居第2位；医院肺炎中有报道可达35%，但也有认为此数据可能明显高估了。病因1.厌氧球菌包括革兰阳性消化链球菌、消化球菌、厌氧性链球菌和革兰阴性韦荣菌属。消化链球菌在肺胸膜感染中尤为常见。2.革兰阴性厌氧杆菌革兰阴性厌氧杆菌在肺部厌氧菌感染中很常见。类杆菌属占第一位，其次是梭杆菌属，偶有纤毛菌属。类杆菌属中最常见的是脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、口腔类杆菌。梭杆菌属有核粒梭菌、坏死梭杆菌，多变梭杆菌和死亡梭杆菌。3.革兰阳性无芽孢杆菌包括丙酸杆菌属、真杆菌属、乳杆菌属、放线菌属和双歧杆菌属。在肺部厌氧菌感染中常见的有真杆菌、丙酸杆菌、迟缓优杆菌。4.梭状芽孢杆菌包括肉毒梭菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌等，极少引起肺部感染。临床表现本病多见于50岁以上老年人和男性。单纯性厌氧菌肺炎潜伏期为3～4.5天，肺脓肿或脓胸潜伏一般需2周。临床表现差异甚大，可呈一般急性细菌性肺炎表现，患者通常有发热，偶有寒战，咳嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常伴有胸痛;也可以起病即呈亚急性、慢性经过或类似结核病的隐匿性感染。40%～60%肺脓肿或脓胸患者可有体重下降或贫血，其中慢性肺脓肿或脓胸几乎都有消瘦、贫血，而在单纯性厌氧菌肺炎则极少出现（5%），作为厌氧菌感染特征的恶臭脓痰或胸液见于50%～70%的肺脓肿或脓胸，但单纯厌氧菌肺炎仅有4%咳恶臭脓痰。肺部体征表现为实变或胸腔积液征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。厌氧菌肺感染X线表现胸部X线摄片可见有沿肺段分布的均匀、浓密的实变影，多见于上叶后段、下叶背段。肺脓肿初形成时多呈圆形，内壁光滑。慢性肺脓肿时壁变厚、脓腔大小不一，小者直径仅为1～1.5cm，大者可达13～15cm，脓腔形态不规则，大多伴有液平。血行感染常为双侧性，片状、斑片实变影，下叶多见，可伴有脓胸或脓气胸。实验室检查外周血细胞总数和中性粒细胞增高，其中以肺脓肿和脓胸升高尤为明显，平均分别达1.5×109/L、2.2×109/L，单纯肺炎者白细胞总数平均1.3×109/L，很少超过1.5×109/L。治疗

不同种属厌氧菌对抗菌药物的体外活性，而临床上几乎总是有效的抗厌氧菌药物是甲硝唑（除外某些非产芽孢革兰阳性球菌）、氯霉素、亚胺培南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，而通常有效的主要有克林霉素、头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、抗假单胞菌青霉素。铜绿假单胞菌肺炎08part概述铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa,PA)属于条件致病菌,广泛存在于自然界(水、土壤、植物、动物和人)中。由于其偏爱潮湿环境,故在人体上的定植常发生在会阴部、腋窝及耳朵等处。重要的是,烧伤患者的皮肤、机械通气患者的下呼吸道、进行抗癌化疗患者的消化道以及使用广谱抗生素治疗患者的黏膜皮肤等处都可有PA的定植,其发生率超过50%。近年来，革兰阴性杆菌肺炎的发病率明显增加，占原发性肺炎的20%，占继发性医院获得性肺炎的50%—60%。医院内获得性肺炎中，以铜绿假单胞菌和大肠杆菌感染为多。铜绿假单胞菌肺炎是一种严重肺炎，近年来本病在革兰阴性杆菌肺炎中有逐年增加的趋势。

病因铜绿色假单胞菌为假单胞菌属中对人类致病的主要致病菌，为革兰阴性杆菌，极端鞭毛呈单个或成对排列，鞭毛见有耐热性抗原，细胞壁有一层吞噬性多糖层。该菌虽为需氧菌，但在厌氧条件下可生长，在25～37℃生长良好，对高浓度盐酸、消毒剂及一般抗生素均能耐受，故其为医院内感染的主要病原体，菌落呈扁平毛玻璃样，产生溶血素，对形成肺部感染有关。90%铜绿色假单胞菌可产生细胞外蛋白酶，导致出血、坏死性病变。该菌所产生的A毒素具有最大毒力，对易感细胞可抑制其蛋白质的合成。临床分两种类型，菌血症性肺炎来自血源或单核吞噬细胞；非菌血症性肺炎为吸入上呼吸道分泌物所致。分类1社区获得性肺炎(community2acquiredpneumonia,CAP)PA引起的CAP很少见,其中大部分患者有基础疾病存在,包括恶性肿瘤、囊性纤维化病、再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和支气管扩张等。而且在病情较重需入住重症监护病房(ICU)的CAP患者中,发生率更高。最近对CAP住院患者进行的一项大型前瞻性研究中,更强调了PA作为CAP病原菌的重要性。在该研究调查的559例CAP住院患者中,有60例(11%)是由革兰阴性菌引起,其中有39例为PA所致(占革兰阴性菌的65%)。经多变量分析发现,先前曾经住院(P=0.02)和肺部合并疾病(P<0.001)是PA引起CAP的最重要危险因素。2医院获得性肺炎(hospital2acquiredpneumonia,HAP)PA是引起住院患者特别是ICU患者肺炎的主要院内病原菌,是HAP的首要病因。在医院内最易受到PA感染的是中性粒细胞减少和进行机械通气的患者,其死亡率可超过30%。而在呼吸机相关性肺炎(ventilator2associatedpneumonia,VAP)中的发生率更是惊人,最近对2490株来自1689例通气患者的菌株进行分析发现,PA为最主要的革兰阴性菌(24.4%)。其它关于PA引起HAP的危险因素包括:住院时间超过10天,先期使用抗生素,外科急症,酒精中毒,长期使用糖皮质激素,结构性肺病及营养不良等。3囊性纤维化病(cysticfibrosis,CF)患者中的PA感染CF是一种常染色体隐性遗传病,是由于囊性纤维化跨膜转导因子的基因发生突变,导致胰腺功能不足和进展性的COPD。CF患者主要的临床问题之一就是反复的下呼吸道感染。在儿童阶段早期主要为金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌引起,而以后更多的是由PA引起。PA作为CF患者下呼吸道内慢性定植菌的存在,可导致死亡率增高及呼吸功能下降。临床表现全身中毒症状严重，体温波动大，高峰在清晨；咳嗽、脓痰，少数患者为翠绿色脓性痰；呼吸困难、发绀、患者有湿性啰音闻及，30%～50%发生脓胸，病情严重时神志模糊易并发呼吸衰竭、肾功能不全、休克、电解质紊乱、心衰等。并发症本病并发症有：菌血症、呼吸衰竭、肾功能不全、心衰、胸腔积液、消化道出血等。影像学表现

1.X线表现吸人性和败血症性铜绿假单胞菌肺炎无显著差异，多表现为两肺广泛性斑片或结节状实变阴影，边缘不清楚。病变常常快速发展融合成节段性或大叶性实变，在病灶中间可见许多小的透亮区，为小叶性肺气肿。部分实变病灶中可见脓肿，直径一般超过2cm。

2.CT表现①单侧或双侧肺部实变，呈节段性或大叶性分布。②肺部结节影，大多呈小叶中心型分布，类似于支气管肺炎样改变，部分为随机分布。③胸腔积液，单侧或双侧。④部分病人于肺部可见空洞形成。实验室检查白细胞计数可中等偏高或正常。血液生化检查，低钾、钠、氯，还可出现肝肾功能损害。治疗由于该菌细胞壁结构特殊，且在抗生素使用下易产生染色体诱导酶，可水解β-内酰胺类抗生素