慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症第1页/共59页

内容概述病因及发病机理病理生理临床表现诊断治疗肾上腺危象第2页/共59页肾上腺解剖位置概述第3页/共59页肾上腺概述第4页/共59页下丘脑-垂体肾上腺轴概述第5页/共59页

急性肾上腺皮质功能减退症又称肾上腺危象(AdrenalCrisis)

慢性肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退症（AI）分类按起病快慢分类概述第6页/共59页按病变部位分类原发性：肾上腺疾病所致Addison病继发性：下丘脑分泌CRH不足或腺垂体分泌ACTH不足

概述肾上腺皮质功能减退症（AI）分类第7页/共59页慢性原发性肾上腺皮质功能减退症

(Addison病)由于自身免疫、结核等原因，破坏了90%以上的肾上腺，而引起皮质激素不足所致的疾病临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱概述第8页/共59页Addison病病名1855年，英国盖伊斯医院ThomasAddison

首次报道了11例本病，详细描述了临床表现，特别是皮肤颜色的改变，并作了尸体解剖，表明主要为肾上腺被结核病变所破坏.1862年世界医学文献中以他的名字命名：

Addison'sdisease艾迪生或阿狄森氏病即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑概述第9页/共59页流行病学

患病率：每百万人有39-60人诊断时平均年龄40岁范围17-72岁1996年，《新英格兰医学杂志》概述第10页/共59页

既往国内以结核性多见，男多于女国外多为自身免疫所致，称特发性，女多于男

概述流行病学

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肾上腺结核既往为本病主要病因，现已减少。

胸、腹血行播散

盆腔结核

双侧肾上腺90%被破坏

肾、肠

肉芽肿、结节、干酪样坏死淋巴、巨嗜、内皮细胞浸润

肾上腺纤维化病变、50%患者肾上腺有钙化灶病因与发病机理

感染第12页/共59页感染肾上腺深部真菌感染艾滋病后期坏死性肾上腺炎:巨细胞病毒分枝杆菌隐球菌Kaposi肉瘤

AIDS已成为一常见原因,5%病人常有机会性感染

其他感染

脑膜炎链球菌感染、铜绿假单胞菌病因与发病机理第13页/共59页目前本病的最常见病因。双侧肾上腺皮质破坏,伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多内分泌综合征（autoimmunepolyendocrinesyndrome,APS）。白种人HLAB8、DW3频率较高。自身免疫性肾上腺炎病因与发病机理第14页/共59页自身免疫性多内分泌腺病综合征

（APS）的常见表现I型APSII型APS平均起病年龄主要表现遗传方式自身抗体的抗原儿童12岁肾上腺功能减退、甲状旁腺功能减退、黏膜皮肤白念珠菌病、性腺功能低下，慢性活动性肝炎、恶性贫血常染色体隐性遗传类固醇激素侧链裂解酶及17-羟化酶成人24岁肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病、1型糖尿病显性遗传21-羟化酶第15页/共59页恶性肿瘤转移淋巴瘤白血病浸润淀粉样变性双侧肾上腺切除、放疗肾上腺酶系抑制药先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症其他少见原因病因与发病机理第16页/共59页皮质醇缺乏表现

皮肤粘膜色素沉着

出现于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕

最具特征的表现病理生理和临床表现第17页/共59页Addison病第18页/共59页Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比病理生理和临床表现色素沉着第19页/共59页第20页/共59页Addison病第21页/共59页色素沉着Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比病理生理和临床表现第22页/共59页粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处第23页/共59页反馈调节

CRH

+

-

ACTH

+

F第24页/共59页

对垂体反馈抑制减弱ACTH↑MSH↑LPH↑皮肤口腔粘膜牙龈舌面掌纹甲皱乳晕腰季瘢痕处摩擦处色素沉着第25页/共59页色素沉着原因垂体ACTH↑黑素细胞刺激素（MSH）↑

促脂素（LPH）↑

皮质醇缺乏表现

病理生理和临床表现第26页/共59页胃肠系：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心、呕吐，胃酸过少，消化不良，腹泻，腹胀及腹痛等。神经、精神系：乏力易疲劳、表情淡漠、嗜睡甚至精神失常等。心血管系：血压降低，心脏缩小，心音低钝，常有头昏、眼花或直立性昏厥（体位性低血压）。泌尿系：水排泄功能减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，ADH释放增多，也是造成低血钠的原因之一多系统表现皮质醇缺乏表现病理生理和临床表现第27页/共59页代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖症。储存脂肪消耗，脂肪的动员和利用皆减弱。对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，可出现急性肾上腺危象。生殖系：女性患者的阴毛、腋毛减少或脱落、月经失调或闭经，但病情较轻者仍可生育；男性常有性功能减退。病理生理和临床表现皮质醇缺乏表现第28页/共59页醛固酮缺乏

1.低钠、低氯、低血压、高血钾、代谢性酸中毒肾重吸收Na＋不足，尿Na＋排出增多，继而水和氯化物丧失，K＋、H＋和NH4＋排出减少，致血钠降低，血容量减少，静脉回流及心输出量减少，出现血压下降甚至休克；血钾升高，血pH降低出现酸中毒。2.血容量减少、血液浓缩、血细胞比容升高，致肾灌注减少，使尿素氮等代谢产物滞留引起氮质血症，严重时可发生肾功能衰竭。

病理生理和临床表现第29页/共59页潴钠排钾功能减退

乏力虚弱、消瘦直立性低血压晕厥休克醛固酮缺乏表现病理生理和临床表现第30页/共59页其他表现其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现病理生理和临床表现第31页/共59页（一）生化：

Na+<130mmol/LCl¯<85mmol/L严重时CO2CP↓K+>5.5mmol/LCa2＋↑脱水明显，Na+↓不明显，BUN↑OGTT呈低平曲线FPG↓

（二）血常规：

Hb↓、少数恶性贫血、

WBC分类：N↓、L↑、E↑。

辅助检查实验室检查第32页/共59页

（三）激素测定：

1．血浆皮质醇（F）<3μg/dlF>20μg/dl可排除本症

2.尿游离皮质醇（UFC）↓尿17—OHCS/24h↓

尿17—KS/24h↓3.血浆ACTH≥55pmol/L,88～440pmol/L(正常≤18pmol/L)N-POMC↑辅助检查实验室检查第33页/共59页实验项目Addison病继发肾上腺皮质功能减退ACTH兴奋试验(ACTHstimulationtest

)ACTH25U+5%GS.500mliv不兴奋轻、早期可兴奋；严重者低或延迟反应

UFC<200μg/24h快速ACTH兴奋试验30’F<18ug/dl（不兴奋）60’>20ug/dl排除Addison(ACTH0.25mg)

可兴奋(垂体性术后)

血桨ACTH浓度

高〉55-440低或正常低值血、尿醛固酮

↓低值正常第34页/共59页（四）肾上腺自身抗体（+）。（五）影像学检查：

1、胸片：心脏缩小，可有肺结核；

2、肾上腺有浸润病灶，CT/X线示肾上腺肿大

3、自身免疫性疾病所致Addison，肾上腺缩小

4、50%有肾上腺钙化灶。辅助检查第35页/共59页第36页/共59页第37页/共59页第38页/共59页诊断和鉴别诊断第39页/共59页诊断依据乏力、食欲减退、体重减轻、血压下降等多系统表现；较有特征性的体征为皮肤、粘膜色素沉着；尿UFC↓、血F↓；血钠↓、血糖↓血浆ACTH浓度增高。最有价值的检查为ACTH兴奋实验，不被兴奋；诊断和鉴别诊断第40页/共59页鉴别诊断1．结核、消化系统肿瘤引起的消瘦、乏力

2．其他疾病引起的色素沉着黑变病血色病药物及重金属慢性肝病

诊断和鉴别诊断第41页/共59页原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的

共有表现乏力、虚弱和抑郁纳差和体重减轻头晕和体位性低血压恶心、呕吐和腹泻低钠血症和低血糖症、轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和嗜酸性白细胞增多第42页/共59页原发性肾上腺皮质减退症的

特有表现和相关疾病皮肤黏膜色素沉着高血钾症白斑自身免疫性甲状腺炎肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状第43页/共59页继发性肾上腺皮质减退症的

特有表现和相关疾病无明显贫血但皮肤色苍白闭经、阴腋毛稀少、性欲下降、阳痿和小睾丸继发性甲状腺功能减退青春期前生长加速消失、青春期延迟头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷第44页/共59页教育患者服用激素终身替代治疗平时：基础量，有并发症：适当加量。携带疾病卡，注明自己姓名、年龄、住址、为肾上腺功能不全的患者。携带必备的糖皮质激素。营养：高糖、高蛋白、多种维生素、易消化吸收的食品。基础治疗治疗第45页/共59页二、糖皮质激素替代治疗

(glucocorticoidreplacementtherapy)原则

1．长期替代，个体化。

2．早多晚少。

3．以最小剂量达治疗量，防治骨质疏松。

4．给药方法：

上午8：00前

下午4：00前

氢化可的松(Hydrocortisone)15～20mg5～10mgPO

可的松(Cortisone)25～37.5mg6.25～12.5mgPO

泼泥松（Prednisone）

5.0～7.5mg2.5mgPO治疗第46页/共59页糖皮质激素替代治疗。。

疗效判断：

体重血压血钾血钠肾素活性

药适量：正常正常正常正常正常

药过量：↑↑↑↑↓↓正常↓↓

药量少：↓↓↓↓↑↑↓↓↑↑治疗应激状况下，必须适当增加剂量第47页/共59页外科手术或其他应激时治疗

应激

氢化可的松剂量

感冒发热加倍呕吐加倍小手术加倍大中手术术前1天100mgim

术日200－300mgiv/im

术后3－5天较大剂量iv/im

妊娠末3月加倍分娩50mgiv/imq8h

治疗第48页/共59页三、食盐及盐皮质激素食盐摄入8-10克/天，出汗、腹泻时酌情加量。患者头昏、乏力、明显血压低，可加用盐皮质激素，9α－氟氢可的松0.05-0.1mgpoqd(8:00am)干草流浸膏（类去氧皮质酮作用）3-5ml/2-3次/天；无法口服者，予去氧皮质酮（DOCA）油剂，1-

2mg肌注/天必要时补充雄激素治疗第49页/共59页病因治疗如有活动性结核应积极抗结核治疗；合并自身免疫病者需做相应治疗抗真菌抗病毒治疗第50页/共59页诱因

感染应激：创伤、手术、分娩、过劳呕吐、腹泻突然中断肾上腺皮质激素治疗肾上腺危象第51页/共59页临床表现

原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重恶心、呕吐、腹泻、严重脱水血压降低、心率快、脉细微精神失常高热低血糖症低血钠症血钾：可低可高休克、昏迷、死亡肾上腺危象第52页/共59页急症患者以下情况应考虑

肾上腺危象(Adrena