慢病患者服务规范及管理要点

慢病患者服务规范及管理要点第1页/共49页内容慢病患者管理的服务规范慢病患者如何考核（以糖尿病为例）慢病患者各种表单的填写慢病患者管理的管理要点第2页/共49页一、慢病患者管理的服务规范范畴服务内容具体要求第3页/共49页1、范畴高血压2型糖尿病第4页/共49页2、服务内容：

每年至少四次免费面对面随访，每年一次免费体检随访评估分类干预慢病患者管理内容患者健康检查患者筛查诊断5第5页/共49页诊断：高血压：非同日三次血压高于正常140/90mmHg（或）糖尿病：空腹血糖≥7mmol/L；随机血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%6筛查随访评估分类干预年度健康体检第6页/共49页随访管理的方式与频次随访方式

①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；

③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；

④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次

每年至少应提供4次面对面的随访。7筛查随访评估分类干预年度健康体检第7页/共49页8筛查随访评估分类干预年度健康体检高血压（血压）糖尿病（空腹血糖）处理控制满意<140/90<7.0三个月后随访控制不满意≥140/90≥7.0药物调整后，二周电话随访控制不满意（甚）1.连续二次控制不满意；2.血压≥180/110(或）1.连续二次控制不满意；2.血糖≥16.7或≤3.9；3.血压≥180/110(或）转诊后二周电话随访第8页/共49页9筛查随访评估分类干预年度健康体检年龄（岁）高血压糖尿病<65一般人一般人+足背动脉≥65老年人老年人+足背动脉一般人的体检是，体检表上非*号必填必做第9页/共49页二、慢病患者如何考核（以糖尿病为例）三个主要指标1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)×100％。（2017年任务数是≥40%）2、糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（2017年任务数是≥50%）3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数×100％。（2017年任务数是≥50%）第10页/共49页1、数量指标管理率---核实当年管理人数不应计算在内：本年未提供一次服务的非本年死亡人数、迁出人数建议：人数的核实(不建议抽查，建议核实每个村和站）名单的核实（建议查看台账是否有重复人员）1）释义第11页/共49页2）抽查档案核实联系情况及真实性核查第12页/共49页第13页/共49页真实性判定核心问题您是？（身份的确认）是否有糖尿病或高血压？服务问题是否接受体检及随访是否收费？细节问题吸烟、饮酒用药最后一次血压第14页/共49页真实性核查电话核实时，发现服务对象回答与档案记录不符的视为不真实是否接受健康体检（是否听心肺等）是否接受面对面随访重点随访记录是否相符（什么情况贴报告单）真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。第15页/共49页失访的判定电话未联系上：电话通但对方未接电话错号电话空号核实体检和随访，记不清或者不清楚第16页/共49页2、规范性管理必要：每年四次面对面的随访，每年一次体检数量：4次（每年四次非每季度一次）方式：面对面随访：空腹血糖值必检每年一次体检：足背动脉必查，眼底动脉选作错项、漏项二个及以上1）释义第17页/共49页2）总体核实的具体操作：统计报表与分析-选定时间段-公共卫生服务随访明细查询-导出excel数据1、随访分类：控制是否满意（排序：血糖、随访分类）2、电话号码3、医生签名第18页/共49页3）抽查档案核实第19页/共49页什么情况要转诊？连续二次血糖控制不满意（>7.0）药物不良反应新并发症其他单次血糖危象(>16.7;<3.9mmol/l)血压危象>180/110mmHg糖尿病酮症酸中毒(烂苹果气味）足背动脉摸不到其他20第20页/共49页3、血糖控制率第21页/共49页高血压患者总人数=常住人口数×81.28%×25.2%糖尿病患者总人数=常住人口数×81.28%×9.7%老年人总人数=常住人口数×9.09%附：人数的估算第22页/共49页三、慢病患者的各种表单填写高血压、糖尿病患者随访表慢病患者体检表随访表和体检表的一致性第23页/共49页体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

高血压患者随访服务记录表1、慢病患者随访表的填写第24页/共49页糖尿病患者随访表超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。体质指数(BMI)=体重(kg)/[身高(m)]⒉正常值为18.5-24空腹血糖≥7.0为控制不满意运动/后填5次30分钟正常体重、轻体力者主食量（两）

=标准体重∕10-1标准体重=身高-105第25页/共49页糖尿病饮食量计算法主食量（两）

=标准体重∕10-1肉食：瘦肉2-4（两）蔬菜：绿叶蔬菜1斤蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦0124正常-1013肥胖-2-102第26页/共49页表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目2、慢病患者体检表的填写第27页/共49页糖尿病患者必填第28页/共49页红色为65岁老年人体检必做项目

去年加了b超第29页/共49页本页无*号，需要都填写1.血压控制不满意血压140/70mmHg2、（生活方式）超重、肥胖、吸烟饮酒3、实验室检查：血生化结果示：甘油三酯升高等等（不要直接填疾病）4、心电图结果示：左心室肥大B超结果等1、依据体检表第一页和随访表中生活方式和疾病来填写2、其他填中医指导第30页/共49页随访表体检表3、几个一致性第31页/共49页体检表随访表体检的异常结果可多选与随访表和体检表的吸烟、饮酒、体重的逻辑性第32页/共49页第33页/共49页第34页/共49页第35页/共49页老年人体检要求有反馈单发放记录第36页/共49页四、慢病患者管理的管理要点高血压患者管理要点糖尿病患者管理要点第37页/共49页1、高血压患者健康管理1）生活方式管理减少钠盐摄入：推荐减少钠盐的摄入量，至少低于每天6克盐，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：控制体重低于肥胖标准（BMI<28kg/m2，腰围<90/85cm（男/女）。第38页/共49页不吸烟④限制饮酒：目前推荐一般成人每日酒精摄入量男性不应超过25g，女性不应超过15g。⑤体育运动：建议每周中等强度活动达到150分钟，每周至少2次抗阻锻炼。⑥减轻精神压力，保持心理平衡：应采取各种措施，预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议寻求专业心理辅导或治疗。第39页/共49页2）患者自我管理建议有条件的患者使用合格的上臂式电子血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚（通常是血压波动的2个高峰）各测量一次，每次测量2～3遍，同时记录心率，连续7天，以后6天的血压平均值为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量1天第40页/共49页3）高血压患者药物治疗降压药物应用的基本原则A）小剂量开始，逐步增加剂量B）尽量应用长效制剂C）联合用药D）个体化第41页/共49页常用的降压药钙通道阻滞剂：适用于中、重度高血压、老年人高血压、周围血管病、妊娠高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化等的治疗。

硝苯地平、尼群地平等血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACEI）：适合于各类型、各级和各年龄组的高血压患者，长期应用无耐药现象，无体位性高血压低血压，对于糖尿病肾病、心力衰竭、左心室肥厚者，以及高血压合并有慢性肾功能不全的患者，该类药物是首选用药。卡托普利、依那普利血管紧张素受体阻滞剂（简称ARB）：适用于各种程度的高血压，对伴有心力衰竭、2型糖尿病肾病蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左心室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。氯沙坦、

缬沙坦。第42页/共49页利尿剂:主要用于1级、2级（轻、中度）高血压，尤其是老年人、肥胖者、并发心力衰竭的高血压患者，大剂量应用此类药物时可能发生不良反应，因此应小剂量使用。痛风或有痛风家族使者不宜使用此类药物，此类药物可通过胎盘及通过乳汁分泌，故孕妇、哺乳妇女不宜使用，糖尿病患者、严重肝、肾功能损害者慎用。

氢氯噻嗪、氯噻嗪β受体阻滞剂：适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或并发心绞痛患者，而对老年人高血压疗效相对来说较差，此类药物不仅降低静息血压，而且可以抑制体力应激和运动状态下血压的急剧升高。普萘洛尔、美托洛尔

α受体阻滞剂：适用于各种程度的高血压，单独使用一般仅对轻、中度高血压有明确疗效。因没有明显的代谢不良反应而且对于血脂有良好的降脂作用，故适用于糖尿病、周围血管病、肾功能不全、高脂血症患者以及前列腺增生患者，与利尿剂和Bβ受体阻滞剂合用可增强其作用多沙唑嗪、哌唑嗪第43页/共49页2、糖尿病患者的健康管理1）生活方式的健康管理：①使肥胖者的BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%～10%（BMI=体重(kg)/身高2（m2））。②合理膳食：至少减少每日总热量400～500kcal（相当于2两～2.5两谷类）；饱和脂肪酸摄入占总脂肪的30%以下；限制摄入高能量食物，控制含糖饮料的摄入；多吃蔬菜水果（每天吃蔬菜8两至1斤、水果2两至4两）。③增加身体活动：中等强度身体活动，每天30分钟以上,每周至少5～7天。中等强度身体活动的简单判断方法是：一个人在运动的同时可说话，但不可唱歌时的运动强度，为中等强度。第44页/共49页2）糖尿病患者自我管理学习糖尿病治疗的相关知识；学习、掌握糖尿病的膳食治疗、运动治疗、血糖监测的技能，采取相关措施；配合医生合理用药，进行降糖、降压、调脂、抗凝、体重控制治疗，必要时学会胰岛素注射技能；到社区卫生服务中心、乡镇卫生院或村卫生所参加随访管理；选择正规医院进行治疗,并应终身治疗。第45页/共49页3）糖尿病患者药物治疗糖尿病的药物治疗包括口服降糖药和胰岛素,在饮食和运动治疗的基础上应及时采用药物治疗。生活方式干预—→如血糖不达标（HbA1c≧7.0%)则进入下一步治疗—→一线药物治疗：主要治疗途径—→二甲双胍，备选治疗途径—→胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。二线治疗药物：主要治疗途径