快速性心律失常的药物治疗

快速性心律失常的药物治疗第1页，共50页，2023年，2月20日，星期四一、循证医学

与心律失常第2页，共50页，2023年，2月20日，星期四何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策"Sackettetal.,1997.随机对照研究以往临床经验临床决策1.临床经验2.过往病者资料1.科学证据2.普遍患者数据个别患者第3页，共50页，2023年，2月20日，星期四二、抗心律失常药物

基本知识第4页，共50页，2023年，2月20日，星期四心律失常的治疗学分类快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏第5页，共50页，2023年，2月20日，星期四室性心律失常的分类

恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速第6页，共50页，2023年，2月20日，星期四心律失常治疗方法药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作手术治疗第7页，共50页，2023年，2月20日，星期四抗心律失常药物分类类别作用通道和受体APD或QT间期代表药物IA

阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺IB

阻滞INa+缩短+利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC

阻滞INa+++不变氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC

阻滞INa+++缩短+莫雷西嗪II阻滞β1

不变醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1β2

不变纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔第8页，共50页，2023年，2月20日，星期四Ⅲ阻滞Ikr

延长+++奎尼丁、多非利特索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞IkrIto

延长+++替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr

激活INa-S

延长+++伊布利特阻滞IkrIks

延长+++胺碘酮、Azimilide

阻滞IK

交感末梢排空延长+++溴苄胺去甲肾上腺素Ⅳ阻滞ICa-L

不变维拉帕米，地尔硫卓其他开放IK

缩短++腺苷阻滞M2

缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛第9页，共50页，2023年，2月20日，星期四三、抗心律失常药物的选择第10页，共50页，2023年，2月20日，星期四早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常

(1)房性—无需用药

(2)室性—QT正常者随访，无需用药

QT延长者纠正病因，补钾、补镁

先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常

(1)房性—可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等(2)室性—心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗

心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮第11页，共50页，2023年，2月20日，星期四1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用

(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂

(2)器质性心脏病—-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮

2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发

(1)特发性—普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼

(2)器质性心脏病—胺碘酮、索他洛尔

3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率

-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择第12页，共50页，2023年，2月20日，星期四室上速抗心律失常药物选择心律失常类型首选次选最好避免

无并发症的

AVNRT异搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺

AVRT病人既往对药物的反应乙马噻嗪

WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮西地兰、异搏定心功不全胺碘酮、西地兰ATP、乙吗噻嗪心律平、氟卡胺、异搏定COPD异搏定心律平、氟卡胺ATP第13页，共50页，2023年，2月20日，星期四室速/室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速

(1)血液动力学不稳定—电复律

(2)血液动力学稳定

a.特发性-普鲁帕酮有效

无效电复律

b.器质性心脏病—利多卡因有效

无效胺碘酮有效

无效电复律第14页，共50页，2023年，2月20日，星期四2.多形性室速

(1)已知长QT者

a.特发性：补钾、普萘洛尔Nadolol有效

无效电复律

b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+有效

(2)QT正常者利多卡因有效

无效溴苄胺有效

胺碘酮

无效电复律

3.室扑/室颤电复律有效

无效利多卡因电复律有效

无效

胺碘酮

电复律第15页，共50页，2023年，2月20日，星期四

常用抗心律失常物的应用第16页，共50页，2023年，2月20日，星期四胺碘酮(可达龙)的历史1961年合成

1967年用于心绞痛治疗

1970年用于心律失常治疗

1990年确立在心律失常治疗中地位第17页，共50页，2023年，2月20日，星期四静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常

危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效用法：

15mg/min10min1mg/min6h0.5mg/min18h24h总量不超过2000-3000mg第18页，共50页，2023年，2月20日，星期四静注3mg/Kg/次（150mg）,总量9mg/Kg(450mg)NSorGS20mlCordarone150mg

连续2~3次,每次间隔10min静滴总量600~900mg/24h，连续均匀滴入

NSorGS250mlCordarone300mg

连续2~3次静脉应用1~3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮具体用法Iv10minIvdrip第19页，共50页，2023年，2月20日，星期四口服应用胺碘酮

负荷量

0.2Tid1~2w0.2Bid1~2w

维持量

0.2QD

抗室律不齐>抗房律不齐第20页，共50页，2023年，2月20日，星期四静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常

(2)低血压反应—多巴胺纠正

(3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药

(4)心率减慢—必要时起搏

(5)静脉炎—采取中心静脉给药机制：(1)不清楚

(2)可能与抗交感有关

(3)部分与多通道阻滞有关第21页，共50页，2023年，2月20日，星期四长期应用胺碘酮副作用(1)

肺纤维化0.4QD

发生率5.7%(33/573)

病死率10%(3/33)

服药第一年胸片/3个月服药第二年胸片/6个月第22页，共50页，2023年，2月20日，星期四长期应用胺碘酮副作用(2)

甲状腺功能异常胺碘酮抑制T4T3

治疗病例T3正常反应甲亢反应T3发生率1-2%

甲减反应TSH发生率2-4%

第23页，共50页，2023年，2月20日，星期四窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮禁忌症第24页，共50页，2023年，2月20日，星期四胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用也能增加血浓度第25页，共50页，2023年，2月20日，星期四利多卡因被推荐用于AMI中的室性心律不齐它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量3mg/kg或200-300mg/h，复律后1-4mg/min维持1-3天。第26页，共50页，2023年，2月20日，星期四利多卡因具体用法负荷量200mg/20分钟

GSorNS10~20ml

利多卡因50~100mg5~10分钟后重复总量<300mg维持量1~4mg/min，连续用48h(36~72h)GSorNS500ml

利多卡因1500mgIvdrip20~60ml/hIv3min第27页，共50页，2023年，2月20日，星期四倍他乐克适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰急性期用法：静注：1mg/次，>5min毕10min后可重复总量5~10mg/24h口服：25mgBid50mgBid100mgBid注意：禁止与维拉帕米合用第28页，共50页，2023年，2月20日，星期四普罗帕酮(心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35~70mg/次,>5min毕10min后可重复,总量<350mg

静滴:1~1.5mg/min

口服:0.1~0.2tid注意：禁止与维拉帕米合用第29页，共50页，2023年，2月20日，星期四维拉帕米(异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、

AVRT旁道前传型用法：静注：5~10mg/次，10min毕，30min后可重复一次静滴：0.1mg/min

口服：40~80mgtid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或Ｂ阻滞剂联合或交替使用第30页，共50页，2023年，2月20日，星期四

抗心律失常药物选择原则第31页，共50页，2023年，2月20日，星期四1.必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者（VT）首选利多卡因(2)无器质性者可选普罗帕酮(3)器质性者可达龙第32页，共50页，2023年，2月20日，星期四2.必需了解心律失常性质起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大

(原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常长QT综合征—不选用III

类药物

Brugada综合征—不选用I类药物第33页，共50页，2023年，2月20日，星期四3.必需了解心功能状态

EF<0.4选胺碘酮为宜，NYI~II级可试用I类药物4.必需了解以前药物治疗的经验，药物反应个体差异5.纠正心律失常要权衡利弊，利>弊者才能选用有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散度、心率变异性、晚电位…等)都不作以用药、选药依据考虑其他因素第34页，共50页，2023年，2月20日，星期四室性心律失常治疗学现代观念第35页，共50页，2023年，2月20日，星期四几个新观念Ⅰ类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。第36页，共50页，2023年，2月20日，星期四室性心律失常治疗目的严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因第37页，共50页，2023年，2月20日，星期四关于药物改善生存Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。ß阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。

第38页，共50页，2023年，2月20日，星期四室早治疗效果的判定方法

不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后

药物电生理也不能判断预后

信号平均心电图、心率变异性、ＱＴ离散度等，都未能证实其实用性

惟有循证医学的方法是可靠的

第39页，共50页，2023年，2月20日，星期四室早需要急性治疗的情况

发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早处于心功能急剧恶化时的室早各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早

第40页，共50页，2023年，2月20日，星期四室早急性治疗的方法

处理室早原因的措施应该放在第一位缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮

第41页，共50页，2023年，2月20日，星期四良性室早的治疗

存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病对症状明显而一时无法耐受者，可首选ß阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）不宜选用Ia类或III类药物尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果不论ß阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用

第42页，共50页，2023年，2月20日，星期四潜在恶性室早治疗

基础心脏病的治疗是首要的任务同时注意寻找有无造成早搏的诱因ß阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效抗心律失常药应正确地选择

第43页，共50页，2023年，2月20日，星期四室早选择抗心律失常药的趋势一

心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比

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