程序化撤离呼吸机拔除气管插

呼吸衰竭的概念：在静息状态下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理过程。

现在是1页\一共有57页\编辑于星期四

通气性呼吸衰竭

换气性呼吸衰竭

现在是2页\一共有57页\编辑于星期四肺通气障碍的类型与原因

限制性通气不足：肺扩张受限、不存在肺泡损伤和气道阻塞。(1)呼吸肌活动受限(2)胸廓顺应性↓(3)肺顺应性↓(4)气胸、胸腔积液

现在是3页\一共有57页\编辑于星期四阻塞性通气不足：中央性气道阻塞、外周性气道阻塞

现在是4页\一共有57页\编辑于星期四换气功能障碍肺泡膜增厚：肺水肿、肺纤维化呼吸面积减少：肺不张现在是5页\一共有57页\编辑于星期四机械通气的应用时机

COPD患者急性恶化：二氧化碳严重潴留呼吸频率超过30—40次/分或呼吸浅慢，肺性脑病出现吸氧时PaO2〈50mmHg现在是6页\一共有57页\编辑于星期四重症支气管哮喘患者呼吸肌疲劳，PaCO2上升。意识障碍严重低氧血症，代谢性酸中毒现在是7页\一共有57页\编辑于星期四ARDS和肺水肿吸氧浓度接近50%时，PaO2低于60mmHg烦躁、大汗心率、血压出现变化现在是8页\一共有57页\编辑于星期四机械通气的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘咯血现在是9页\一共有57页\编辑于星期四现在是10页\一共有57页\编辑于星期四正压呼吸机的作用正压通气：肺泡复张（ARDS）阻止肺泡内渗出（肺水肿）缓解呼吸肌疲劳（COPD）

提高吸氧浓度：肺泡内氧含量上升。现在是11页\一共有57页\编辑于星期四现在是12页\一共有57页\编辑于星期四现在是13页\一共有57页\编辑于星期四正压呼吸机产生的副作用心排出量减少胸腔内正压大静脉受到挤压

回心血量减少

肺泡内压增加挤压肺血管床肺血管阻力增加

现在是14页\一共有57页\编辑于星期四颅内压增加胸腔内正压颈内静脉压上升颅内静脉血回流障碍颅内压增加

现在是15页\一共有57页\编辑于星期四胃肠道胀气

吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血，胃肠道蠕动功能减退现在是16页\一共有57页\编辑于星期四院内获得性肺炎机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失口咽部寄生菌的吸入。机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。现在是17页\一共有57页\编辑于星期四其他副作用肝功能异常肾排泌功能障碍营养不良烦躁、呼吸机对抗现在是18页\一共有57页\编辑于星期四气压伤（肺泡过度充气）

相对肺泡过度充气：肺内病变不均一，局部肺泡过度充气。

绝对肺泡过度充气：潮气量过高

临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿现在是19页\一共有57页\编辑于星期四呼吸机的三大板块模式及参数调节报警设置参数显示现在是20页\一共有57页\编辑于星期四现在是21页\一共有57页\编辑于星期四现在是22页\一共有57页\编辑于星期四现在是23页\一共有57页\编辑于星期四呼吸机的通气模式控制方式（机械通气的初始阶段均可）压力控制，压力恒定，潮气量变动。容量控制，潮气量恒定，压力变动。现在是24页\一共有57页\编辑于星期四辅助通气方式间歇强制正压通气（SIMV）呼吸频率设定低于10次/分，两次控制通气的间歇，患者自主呼吸。压力支持通气（PSV）每次呼吸均由患者的吸气动作触发，压力支持水平15—20cmH2O。现在是25页\一共有57页\编辑于星期四呼吸机的相关参数

压力触发与流量触发压力触发是最早应用的机械通气触发技术，较为理想的压力触发水平为-1至-2CmH2O。触发延迟时间与呼吸机的类型、压力触发水平密切相关。触发水平越高，延迟时间越长。延迟时间较长是压力触发的缺陷，较好的呼吸机约为110—120msec，一些机型可达到200msec以上。现在是26页\一共有57页\编辑于星期四流量触发正在取代压力触发触发延迟时间短，均在100msec以内，增加病人的舒适度。减少呼吸功的消耗，尤其是在持续气道内正压通气下优势更加明显。现在是27页\一共有57页\编辑于星期四常规机械通气参数吸气压力15—20cmH2O，呼吸频率12—22次/分，潮气量7—10ml/Kg，吸氧浓度30—50%吸呼比1：2现在是28页\一共有57页\编辑于星期四机械通气三要素：压力（P）、阻力（R）与容积（V）R=P/VR≈Lύ/r4L长度

ύ

气体流速P=RVV=P/R现在是29页\一共有57页\编辑于星期四撤离呼吸机、拔除气管插管是呼吸机治疗成功的标志

意外拔管的患者中，40%不需要再次插管提示，临床医生可能过低估计了患者的呼吸功能，延长了气管插管的时间。现在是30页\一共有57页\编辑于星期四机械通气的撤离撤机前的准备治疗呼吸衰竭的原发病纠正电解质和酸碱失衡各脏器功能正常良好的营养状况患者的心理准备现在是31页\一共有57页\编辑于星期四Indicationsforweaningandextubation:Thepatientisabletoventilate

Thepatientisabletooxygenate

Thepatientisabletoprotecthis/herairway

现在是32页\一共有57页\编辑于星期四撤机前的评估呼吸频率低于25次/分潮气量高于5ml/Kg吸气压力超过15cmH2OPaO2达60mmHg以上，PaCO2正常吸氧浓度低于40%PEEP低于4cmH2O现在是33页\一共有57页\编辑于星期四呼吸机撤离方式

快速撤离

75%患者不伴慢性肺病、神经肌肉病变

循序渐进撤离25%多伴慢性肺病

现在是34页\一共有57页\编辑于星期四传统的脱机拔管方法：病情稳定、原发病控制

降低呼吸机条件

尝试脱离呼吸机、自主呼吸

拔除气管插管现在是35页\一共有57页\编辑于星期四现在是36页\一共有57页\编辑于星期四现在是37页\一共有57页\编辑于星期四程序化脱离呼吸机

以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸机的方法及步骤。现在是38页\一共有57页\编辑于星期四第一步：判断能否进入脱机拔管阶段氧合状况：

FiO2≤40%，PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg

通气状况：PaCO2<50mmHg或不高出基础值8mmHg现在是39页\一共有57页\编辑于星期四第二步预测患者的脱机能力最大吸气压≥15cmH2O

呼吸频率（f）<35/min

浅快呼吸指数（f/Vt）≤105现在是40页\一共有57页\编辑于星期四最大吸气压的测定压力计测量压力触发灵敏度：调节≥15cmH2O

观察能否触发呼吸机意义：呼吸肌的力量现在是41页\一共有57页\编辑于星期四浅快呼吸指数（f/Vt）Vt=潮气量（L）

测定：压力支持通气方式下进行，压力支持调至0，观察2分钟，记录f和Vt

意义：呼吸肌的力量，注重耐力。现在是42页\一共有57页\编辑于星期四第三步自主呼吸试验（SpontaneousBreathingTrial,SBT）

两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。

现在是43页\一共有57页\编辑于星期四T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L/min压力支持模式自主呼吸：

支持压力选择为7cmH2O现在是44页\一共有57页\编辑于星期四现在是45页\一共有57页\编辑于星期四支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔，大多认为10cmH2O以内的支持压就可达到这个目的现在是46页\一共有57页\编辑于星期四SBT的时间常规定为2小时

SBT的时间可以缩短至30分钟

现在是47页\一共有57页\编辑于星期四现在是48页\一共有57页\编辑于星期四PSV组SBT时间分布（n=28）

现在是49页\一共有57页\编辑于星期四两组患者的相关参数（x±s）程序化组非程序化组p值（n=28）（n=18）拔管时间（分钟）37.32±21.36201.11±167.440.0000PO2

107.68±27.88116.84±38.620.39PCO2

37.37±5.3939.41±5.270.26PH7.42±0.047.44±0.040.23Alb32.49±6.7132.06±7.110.84HCT0.27±0.040.31±0.070.06

现在是50页\一共有57页\编辑于星期四现在是51页\一共有57页\编辑于星期四现在是52页\一共有57页\编辑于星期四现在是53页\一共有57页\编辑于星期四撤离呼吸机、拔除气管插管失败的原因气道阻力增加

支气管哮喘、上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停