急性间质性肾炎的诊断与治疗

急性间质性肾炎的诊断与治疗第1页，共22页，2023年，2月20日，星期四患者起病前多有应用某种药物、感染或系统性疾病史；临床表现为突然出现的急性肾功能损害、蛋白尿、血尿及白细胞尿，患者可伴发热、皮疹等全身变态反应表现；病理上表现为肾间质炎性细胞浸润，间质水肿和肾小管损伤，而肾小球无受累或损害轻微。这种原发性的AIN并不少见，是常见肾脏疾病之一。

第2页，共22页，2023年，2月20日，星期四AIN的发病率在肾活检中占2-3%；在所有以ARF起病的患者中AIN占29.5%。AIN多见于老年人，有研究显示，AIN是老年人急性肾功能不全最主要原因，占39%。第3页，共22页，2023年，2月20日，星期四一、病因

第4页，共22页，2023年，2月20日，星期四1、药物：是引起AIN的首位原因，药物相关的AIN约占71.1%

。第5页，共22页，2023年，2月20日，星期四2、感染：是AIN的第二位原因，约占15.6%。包括直接侵入肾实质的感染（肾盂肾炎、肾结核）和对全身性感染的反应。前者引起的AIN，罕见发生ARF；后者经积极处理原发病、恰当的支持及必要的替代治疗，可使肾功能恢复，预后较好。第6页，共22页，2023年，2月20日，星期四3、系统性疾病引起的AIN，占第三位，包括SLE、结节病、干燥综合征等自身免疫性疾病、尿酸性肾病等代谢性疾病和淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤引起的AIN。第7页，共22页，2023年，2月20日，星期四4、特发性AIN：是指组织学特征为典型的AIN，而未找到和证实上述病因者。本病临床上多以非少尿是ARF为突出表现，并有约1/3患者合并眼色素膜炎。目前认为本病是一种自身免疫性疾病。本病无病因可寻、好发于中青年女性及常合并眼色素膜炎的特点，可资与最常见的药物性AIN相鉴别。本病对皮质激素疗效明显，可使肾功能在1-2个月内完全恢复，遗留永久性肾衰者不足5%。第8页，共22页，2023年，2月20日，星期四二、药物所致急性间质性肾炎第9页，共22页，2023年，2月20日，星期四1、病因：引起AIN的药物很多，能列出的药物就多达121个。由抗生素引起者占2/3，其中以β-内酰胺类最多，也即青霉素类和头孢霉素类引起的最常见，其次为磺胺类和利福平等抗结核药类，再次为非类固醇类抗炎药（NSAIDs）。第10页，共22页，2023年，2月20日，星期四细胞免疫和体液免疫均参与AIN的发病过程。AIN活检病理显示肾间质浸润细胞多为T细胞，在药物性AIN肾间质中尤以CD4+细胞显著增加，说明细胞免疫起主要作用；少数药物如新青霉素Ⅰ导致的AIN患者血液中检测到抗TBM抗体，表明体液免疫抗体介导的免疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎性细胞的浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫反应，使细胞因子和各种炎症介质释放和激活，导致间质炎症反应进一步加剧和进展，出现肾间质成纤维细胞及细胞外基质增生，引起肾纤维化和慢性肾功能衰竭。2、发病机理：第11页，共22页，2023年，2月20日，星期四病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周围可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾小管彼此分离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落，甚至肾小管坏死、TBM破裂。肾小球多正常或有轻度系膜增生。3、病理：第12页，共22页，2023年，2月20日，星期四4、临床表现：药物性AIN典型的临床表现有：①发热、皮疹、关节痛等全身变态反应表现；②其发生与药物剂量没有直接关系；③再次暴露于相同药物或类似药物可出现相同症状。不同药物导致的AIN临床表现不完全一样。第13页，共22页，2023年，2月20日，星期四（1）肾脏表现：①尿检异常：多为少量蛋白尿（<1g/24n），唯NSAIDs及氨苄西林过敏所致的AIN可见大量蛋白尿；约75%可见镜下血尿，有报道肉眼血尿可达44%；75%尿沉渣示白细胞增多，甚至出现无菌性脓尿，白细胞管型常见；经尿沉渣染色尿中嗜性细胞比例增多（>1%），如>5%，则药物过敏性AIN诊断可确立。第14页，共22页，2023年，2月20日，星期四②肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少有高血压和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病的鉴别中十分重要。第15页，共22页，2023年，2月20日，星期四③肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现为肾小管损伤和肾小球滤过率下降、SCr、BuN升高。20-50%患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年患者和病情严重者可出现少尿性ARF。第16页，共22页，2023年，2月20日，星期四（2）肾外表现：①腰痛：系因肾间质炎症反应和水肿，导致肾脏肿大，肾包膜受牵张所致，约1/2患者存在单侧或双侧腰痛，常常是患者就诊的主要原因；查体可发现双肾区有压痛和叩击痛。B超示双肾体积增大或正常。第17页，共22页，2023年，2月20日，星期四②变态反应表现：发热在甲氧西林相关AIN患者达80%以上，其他药物性AIN发热相对少见；皮疹可为多形性红色痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴结肿大及嗜酸细胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相关的AIN较少出现上述超敏反应表现。出现发热、皮疹、嗜酸细胞增多三联征的AIN患者不到30%。表明药物性AIN临床表现的多样性和复杂性。第18页，共22页，2023年，2月20日，星期四5、诊断：诊断条件：①用药史；②全身变态反应表现；③尿检异常；④肾功能异常：肾小管功能损害及肾小球滤过率降低；⑤腰痛、B超示双肾增大。

第19页，共22页，2023年，2月20日，星期四凡具备以上5条或①加后4条中任何3条者，同时能排除急性肾炎、急进性肾炎等肾小球疾病和急性肾小管坏死者，临床诊断可以成立，但确诊需依靠肾组织病理检查。对于严重病例或停药及治疗后病情仍进行性加重者，应作肾活检。第20页，共22页，2023年，2月20日，星期四6、治疗（1）病因治疗：①去除病因：立即停用相关药物；②糖皮质激素（简称激素）治疗：一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和减轻肾脏结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常用泼尼松，初始剂量为1mg/（kg.d），在1个月内逐渐减量并停药。重病患者可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲击治疗2-4天后，以泼尼松口服维持。激素适用于青霉素、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性AIN；有报道激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引起的AIN常无明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激素无效。因此，一旦获得药物性AIN的诊断激素治疗均应作为病因治疗予以重视，尤其对于过敏性AIN及起病时即依赖血液透析的重病患者，均应及时积极应用激素治疗。第21页，共22页，2023年，2月20日，星期四（2）支持治疗：①一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持容量平衡；积极纠正水电、酸碱失衡；加强营养