吸入麻醉基础与优势课件

吸入麻醉基础与优势内容内容内容蛋白质学说•

全麻药物的分子作用靶点是蛋白质，可能位于神经突触的离子通道或通道的调节系统，全麻药物主要通过作用于胞膜上的受体和通道蛋白质而发挥麻醉效应•

吸入麻醉药可分为两大类：­

挥发性吸入麻醉药§

强效卤代醚类（异氟烷、七氟烷、地氟烷、恩氟烷）和烷类（氟烷）§

增强抑制性受体GABA

和甘氨酸的抑制作用A§

抑制兴奋性受体NMDA和神经型烟碱乙酰胆碱的兴奋作用§

激活K

通道抑制突触前的钠离子通道2P­

气体吸入麻醉药§

氧化亚氮和氙气临床浓度主要阻断NMDA

受体，激活特定的K

通道2P刘进，邓小明.

吸入麻醉临床实践(精)

[M].

北京:

人民卫生出版社,

2015靶点受体及离子通道•

GABA

受体A­

全麻药物的作用主要是通过GABA

受体实现的A•

甘氨酸受体•

谷氨酸受体•

乙酰胆碱受体•

K

通道2P•

Na

通道+•

5-HT

受体刘进，邓小明.

吸入麻醉临床实践(精)

[M].

北京:

人民卫生出版社,

2015GABA

受体简介A•

GABA

是哺乳动物中枢神经系统中主要的抑制性神经递质，广泛地分布在中枢神经系统突触部位•

GABA

受体：GABA

、GABA

和GABA

三种类型ABCGABA

受体的结构A­

GABA

受

体是由

5

个

亚基所组成的五边形

异构体

。

哺乳动物大脑A中存在的天然GABA

受体主要由α、β和γ三个亚基组成，在不同A的大脑区域γ亚基可能被δ或ε取代形成不同的五边形异构体亚型­

GABA

受体为门控离子通道受体，激活后可选择性开放Cl-离子A通道，使Cl-顺浓度梯度进入细胞内，使细胞内膜电位增大而产生超极化，引起快速的抑制性突触后电位，使神经元兴奋性减弱刘进，邓小明.

吸入麻醉临床实践(精)

[M].

北京:

人民卫生出版社,

2015GABA

受体的药理作用A遗忘•

海马中存在一种含有α5

亚基的GABA

突触外受体，对GABA

非常敏A感且不容易脱敏•

突触外GABA

受体在吸入麻醉药发挥遗忘效应中具有重要作用A•

研究发现，海马椎体神经元通过这种突触外GABAA受体所产生的持续性抑制电流可被低浓度的异氟烷增强，这与临床上所观察到的现象相符合，即低浓度吸入麻醉药可以产生遗忘效应•

在动物试验中发现，α5

亚基染色体缺失的小鼠比野生型有着更好的海马相关的认知能力；而α5

亚基第105位的组氨酸被精氨酸代替后，小鼠具有更好的记忆能力刘进，邓小明.

吸入麻醉临床实践(精)

[M].

北京:

人民卫生出版社,

2015GABA

受体的药理作用A——镇静

&

意识消失•

GABA

受体的药理作用-镇静A­

新皮质层和丘脑分布着含有α1和β2

亚基的GABA

受体，该A受体位于突触外，被激活后可以产生持续的抑制性电流，可能是多种吸入麻醉药产生镇静效应的机制之一•

GABA

受体的药理作用-意识消失A­

可能与GABA

受体的β2

或β3

亚基有关A­

可能与丘脑或下丘脑结节乳头核结构的突触外GABA

受体有A刘进，邓小明.

吸入麻醉临床实践(精)

[M].

北京:

人民卫生出版社,

2015内容Ø

吸入麻醉史回顾Ø

吸入麻醉药临床效应Ø

吸入麻醉药作用机制Ø

吸入麻醉临床优势吸入麻醉临床优势概览•

起效迅速，快进快出•

麻醉气体浓度监测，可控性强•

术中知晓风险低•

使用方便，灵活•

心脏保护作用•

安全起效迅速，快进快出吸入麻醉药起效和消除速度快研究观察了7例健康男性吸入氧化亚氮、七氟烷、异氟烷、氟烷后，30分钟内麻醉剂肺泡浓度/吸入浓度（FA/FI）、肺泡浓度/停止吸入时的肺泡浓度（FA/FAO）的变化，结果显示七氟烷起效和消除速度都较快。Yasuda

N,

et

al.

Anesth

Analg,

1991;72:316-324.吸入麻醉药吸入诱导时间短，起效快•

8%七氟烷吸入麻醉诱导时间短于丙泊酚，更快实现患者意识消失1.Philip

BK,

et

al.

Anesth

Analg,

1999;89:623-6272.Liao

R,

et

al.

Eur

J

Anaesthesiol,

2010;

27:

930-934.七氟烷吸入麻醉，恢复优于丙泊酚Dajun

S,

Firish

J

and

Paul

W.

Anjesth

Analg

1998;

86:267-73麻醉气体浓度监测，可控性强吸入麻醉监测内容•

必须监测吸入氧气浓度，重视低氧报警•

监测呼吸回路中麻醉气体浓度•

呼气端•

吸气端•

监测呼气末CO

浓度2•

长时间低流量麻醉和紧闭回路吸入麻醉者，建议设立有毒气体监测(CO)吸入麻醉剂的优势•

呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度MACBAR

=

2

MAC*50%

患者对伤害性刺激无肾上腺能反应的肺泡气浓度1.3

MAC95%

患者对切皮刺激无反应MAC50%

患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度2

MAC清醒

=

0.5

~

0.7

MAC*所有患者对指令无反应MAC清醒

=

0.33

MAC*50%

患者对指令下清醒的肺泡气浓度*

此处MAC清醒与MACBAR仅适用于七氟烷七氟烷吸入麻醉深度可测1•

七氟烷吸入浓度与亦BIS具有良好的相关性•

七氟烷浓度的预测概率值为0.966，显示出很高镇静深度预测性1.

Katoh

T,

et

al.

Anesthesiology,

1998;

88:

642-650.丙泊酚浓度与BIS相关性个体差异大不能测定

%

+

不良剂量/反应曲线

=

个体差异大虚线表示识别线，r=0.14，P=0.36丙泊酚测得浓度（μg

ml-1丙泊酚估计浓度（μg

ml-1丙泊酚血浆测得浓度与脑电双频指数之间的关系（μg

ml-1)，

r=0.56，P<0.001丙泊酚血浆测得浓度与估计浓度之间关系（μg

ml-1)•

TCI期间所测得的和估计的丙泊酚血浆浓度相关性差

(r

=0.14,P=0.36)•

丙泊酚

%和

BIS值之间的离散性++Chen

G,

et

al.

Eur

J

Anaesthesiol

2009:26;928-35MAC监测，准确可靠Nickalls

&

Mapleson,

BJA,

2003,

91:

170术中知晓风险低吸入麻醉术中知晓风险低•

“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”[1]OR

(95%

CI)未使用吸入麻醉剂3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）术中使用肌松剂2.28（1.22-4.25）术中使用阿片类药物2.12（1.20-3.74）0.11本分析数据来自美国麻醉医师协会（ASA）的结案申诉项目（Closed

Claims

Project）数据库，该数据库从全美35家职业责任保险公司采集信息，旨在对麻醉不良事件进行评估。在本分析中，共入选1961年至1995年的4183例已结案的申诉。[1]

Domino

KB.

Anesthesiology.

1999;

90(4):1053-61.OR即风险比，指患者在具有该因素时的风险与不具有该因素时的风险的比值，当OR与置信区间（CI）的下限均大于1时表示相比对照风险增加，当OR与置信区间均小于1时表示相比对照风险降低。无论OR如何，当置信区间包含1时则表示风险相比对照无显著改变。吸入麻醉剂配合ETAC的优势•

在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓风险上无差异1%B-Unaware研究BAG-RECALL研究1.00.80.60.40.20.00.240.210.210.07照[1,2]BIS向[1]ETAC向[1]BIS向[2]ETAC向[2]2/9672/9747/28612/2852[1]

B-Unaware是一项单中心、前瞻性研究，共入组2000例高知晓风险的患者，随机接受ETAC导向或BIS导向的麻醉。[2]

BAG-RECALL是一项三中心、前瞻性、随机单盲试验，共入组6041例高知晓风险的患者，随机接受ETAC导向或BIS导向的麻醉。BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3

MAC或低于0.7

MAC时提示调整麻醉深度[1]

Avidan

MS,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2008;358(11):1097-108;

[2]

Avidan

MS,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2011;365(7):591-600吸入麻醉术中知晓风险低预防知晓核查表：至少给予

0.5~0.7

MAC的吸入麻醉剂吸入麻醉专家共识：呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6

MAC，以避免发生术中知晓术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度，维持>0.7

MACMashour

GA,

et

al.

Anesthesiology,

2011;114(5):1218-33.2011年吸入麻醉临床操作规范专家共识2007年术中知晓预防和脑功能监测专家共识使用方便，灵活吸入麻醉使用方便+

=TIVA/TCI

=

繁琐费力多个输注泵丙泊酚=包装x3术中报警迫使您更换注射器静脉管线

(打开包装、折叠、圈结)三通开关-还是有包装备皮?过期了吗?单次使用…-忘记打开

=高压报警+无药物-打开开关

+推注瑞芬太尼

=窒息瑞芬太尼需要溶解一旦脱开，就有无任何药物注入的风险，冲洗时若未就近连接到导管端，会产生推注效应…心脏保护作用吸入麻醉对平均动脉压影响较小Thwaites

A,

et

al.

Br

J

Anaesth

1997;

78

(4):356-61七氟烷全程组术后肌钙蛋白Ⅰ浓度明显低于丙泊酚组前组（n=50）后组（n=50）全程组（n=50）Stefa