肝昏迷的诊断及治疗

本文格式为Word版，下载可任意编辑——肝昏迷的诊断及治疗尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确凿，可用于各期肝性脑病及较微弱肝性脑病的治疗。其剂量为每日30~6Og，分3次口服，调整至患者每天排出2~3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外，其口感甜腻，使少数患者不能接受。2．乳梨醇（lactitol，β-半乳糖山梨醇）

是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相像，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。中山医院的一项随机双盲安慰剂对照试验显示，口服乳梨醇后可显著降卑微弱肝性脑病患者的血氨，使心理智能测验和体表感觉诱发电位的结果得到改善。其剂量为每日30~40g，分3次口服。

3．对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人小肠内缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小肠不被分解和吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体，使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日100g.4.口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（rifaxmin）等。新霉素的剂量为2~8g/d，分4次口服。口服新霉素很少吸收。但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相像，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，

效果与新霉素一致，每日剂量为1.2g.5.口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，减少氨的生成。嗜酸乳酸杆菌的疗效尚有争议，但近年来使用的粪肠球菌SF68的疗效比较确凿。SF68的服用方法为服用4周后停用2周，可反复使用，口服有益菌无毒副反应。

（二）促进体内氨的代谢

1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithine-aspartate，OA）是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的O可降低血氨，改善病症，不良反应为恶心、呕吐。

2．鸟氨酸-α-酮戊二酸的降氨机制与OA一致，但其疗效不如OA.3.苯甲酸纳可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨，其用法为每日10g，分2次口服，不良反应以消化不良病症为主。苯乙酸钠可与谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄。两者目前临床上已基本上不用。

4．谷氨酸与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种，可根据血钾和血钠调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3～5g维生素C，碱血症者不宜使用。使用方法为每日3～4支，参与葡萄糖液中静脉滴注。5．精氨酸可促进尿素循环而降低血氨，每日剂量为10～20g.该药呈酸性，适用于碱中毒者。需指出，国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效，故不用于临床。

（三）GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼（flumazenil），可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对于Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，寻常在4小时之内。其用量为0.5～1mg静脉注射；或1mg/h持续静脉滴注。有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效，虽然尚有争议，但对选择性病例用后可明显改PSE的级别及NCT积分。

（四）减少或拮抗假神经递质支链氨基酸（BCAA）制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬安酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充BCAA有助于改善其氮平衡。

（五）其他药物1.肝性脑病患者大脑基底神经节有锰的沉积，驱锰药是否有效尚需进一步研究。

2．L-肉碱可以加强能量代谢，而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢。L-肉碱的疗效有待于证明。三、其他治疗

（一）减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或气

囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。

（二）人工肝用分子吸附剂再循环系统（molecularadsorbentrecyclingsystem，MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。（三）肝细胞肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病的指征。

（四）肝细胞移植是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植，也可作脾内移植，移植的肝细胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝细胞，故目前尚不能广泛用于临床。四、其他对症治疗

1．改正水、电解质和酸碱平衡失调每日人液总量以不超过250Oml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时改正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。

2．保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。

3．保护呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。4．预防脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。

我国每年死于乙肝后肝硬化的患者近100万，肝硬化患者中的10%左右会最终发展为肝癌。近年，肝硬化患者逐渐年轻化，并呈上升趋

势。

肝硬化导致死亡往往是由并发症起因的。并发症有：第一、上消化道大出血是最常见、最危重的并发症，特别是食管静脉曲张破碎出血，往往使抢救不及时而导致死亡，约有半数晚期肝硬化患者死于这种并发症。

其次、最易发生肺炎、胆道感染、败血症和自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征。第三、肝昏迷又称为肝性脑病，引起中枢神经系统代谢紊乱，出现嗜睡、意识不清、昏迷。第四、肝硬化时易并发肝癌，尤以肝炎后肝硬化时多见。约2/3的肝癌是在肝硬化的基础上发生的。免疫介入疗法是治疗肝硬化的新方法，是世界上最前沿、最热门的医疗技术之一，它的临床应用是医学领域的重大突破。其原理是抽取患者健康的骨髓，提取分开多能前体细胞，在体外培养成肝细胞，并用介入的方式将肝细胞经肝动脉输入到病肝内，这些肝细胞在肝内“落户〞。在肝脏微环境和细胞分化诱导剂的作用下使其生长为正常的肝脏细胞，而代替已经衰弱坏死的肝细胞，重新发挥正常的肝细胞

功能，达到逆转肝硬化、治疗肝硬化的目的。

1自发性细菌性腹膜炎SBP：是指在无邻近组织炎症的状况下发生的腹膜或腹水的细菌性感染。是肝硬化常见的一种并发证，发病率高。病原菌一般为来自于肠道的革兰氏阴性菌，临床表现为发热，腹痛短期内腹水迅速增加，血常规表现白细胞迅速增加可诱发肝昏迷。

治疗：①抗生素治疗。以头孢噻肟钠等第三代头孢菌素为首选（对肠道革兰氏菌有效，腹水浓度高，肾毒性小的抗菌素）要足量，足疗程，一般在腹水白细胞恢复正常数天后停药②静脉输注白蛋白：可提高生存率，降低HRS的发生率③对于腹水蛋白低于1克／升或急性曲张静脉出血患者给予喹诺酮类药物

2肝肾综合征HRS：是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭，其特征为少尿或无尿，低血钠与低尿钠。治疗：①积极防治诱发因素如感染，上消化道出血，水电解质紊乱，大剂量利尿剂等，避免使用肾毒性药物②积极治疗感染③及早输注白蛋白。

治疗：①抗生素治疗。以头孢噻肟钠等第三代头孢菌素为首选（对肠道革兰氏菌有效，腹水浓度高，肾毒性小的抗菌素）要足量，足疗程，一般在腹水白细胞恢复正常数天后停药②静脉输注白蛋白：可提高生存率，降低HRS的发生率③对于