肿瘤病人常见并发症护理

恶心、呕吐的护理概述恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，紧迫欲呕吐的感觉。呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。第一页，共48页。1、急性恶心、呕吐是指发生于化疗后24小时内的恶心、呕吐。此期发生的恶心、呕吐最为严重，因此针对此期应该进行大量的预防性治疗。大多数化疗药物所致的急性恶心、呕吐，于静脉给药1~2小时后开始。一、分类第二页，共48页。

2、迟发的恶心、呕吐是指发生在给药24小时后或更长时间的恶心、呕吐。尽管与急性恶心、呕吐相比症状较轻，但症状的持续时间会比较长，导致影响化疗后的水化、营养和全身状况。迟发恶心、呕吐的机制可能与化疗药物的残留代谢物或胃肠道黏膜的直接损伤有关。一、分类第三页，共48页。3、预期性恶心、呕吐可发生于化疗前或化疗期间，常见于那些在以前的化疗过程中呕吐控制不好的患者。因为是条件反射所致，所以在某些与化疗有关的情况下，如医院的坏境或情境等均可触发呕吐的发作。一、分类第四页，共48页。1、化疗药物及其给药方式常用的化疗药物根据催吐的强度分组（如表）。一般情况下，化疗药物致吐性越高，发生恶心、呕吐的时间越早。高度致吐药可于开始治疗后1~2小时内即发生恶心、呕吐中度致吐药恶心、呕吐发生于治疗后6小时内；低度致吐可以延迟到12小时才发生。一般急性恶心、呕吐的强度随着化疗药物剂量的增加而增加。二、影响因素第五页，共48页。高度致吐药：>99%顺铂

高度致吐药（非顺铂）：30%~90%卡铂达卡巴嗪去甲基柔红霉素卡莫司汀柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷阿霉素洛莫司汀更生霉素表柔吡星氮芥链佐星中度致吐药：10%~30%依托泊苷帕尼特西米托蒽醌丝裂霉素威猛低度致吐药：<10%博来霉素氟尿嘧啶巯嘌呤长春新碱白消安羟基脲甲氨蝶呤长春地辛苯丁酸氮芥左旋门冬酰酶硫鸟嘌呤长春瑞滨氟达拉滨左旋溶肉瘤素长春花碱化疗药物导致急性恶心、呕吐的分级

第六页，共48页。恶心、呕吐的分级恶心的分级：0级：没有1级：可以经口进食2级：经口进食显著减少3级：没有明显进食,需要静脉补液。呕吐的分级：0级：没有1级：经过预防治疗，24小时内发生一次呕吐2级：经过预防治疗，24小时内发生2-5次呕吐3级：经过预防治疗，24小时内发生6次或更多次呕吐，需要静脉输液4级：需要胃肠外营养或需要严密观察生命体征，或者发生血液动力学改变第七页，共48页。二、影响因素2、患者特征

性别：是决定化疗引发的恶心、呕吐的重要因素，女性比男性发生恶心、呕吐的几率高。年龄：化疗引起的呕吐常见于老年人。既往史：过去患者在化疗期间接受呕吐药物治疗的有效性对接受下次化疗是否发生恶心、呕吐有决定性作用。第八页，共48页。肿瘤患者除了化疗和放疗引起的恶心、呕吐以外，有些癌症本身也会造成恶心、呕吐。

药物治疗虽是控制恶心、呕吐的主要手段，但有效的护理也会在预防和减轻恶心、呕吐方面发挥重要的作用，以下是针对恶心、呕吐患者的护理措施。第九页，共48页。（二）给药时间及注意事项

选择合适的化疗时间，尽可能在睡前给药，口服药物分次餐后服用或睡前服。必要时使用镇静药物辅助治疗。有报道：胃低充盈状态时给药能减轻恶心呕吐三、恶心、呕吐的护理第十页，共48页。三、恶心、呕吐的护理（一）重视评估

全面收集患者有关恶心呕吐的病史，正确区分引起恶心呕吐的原因对化疗患者，了解患者的心理状态和化疗时，根据化疗方案的止吐强度做出估计第十一页，共48页。（三）

饮食原则及营养支持（1）选择碱性食物、固体食物或酸味食物有助于控制恶心症状。（2）少量多餐，每天4~6餐，避免进食易产气、含油脂或辛辣的食物。（3）细嚼慢咽促进消化。（4）鼓励患者进食高营养、高热量的饮食，多喝水。（5）如果营养严重失调且不能经口进食者，可酌情给予肠内或肠外营养支持治疗。三、恶心、呕吐的护理第十二页，共48页。保持病房干净、整洁、无异味避免不良刺激，呕吐物至于不透明密闭的容积中并及时处理。三、恶心、呕吐的护理（四）环境要求第十三页，共48页。三、恶心、呕吐的护理（五）心理和行为治疗社会支持家属是病人的最主要看护者和社会支持来源自我支持第十四页，共48页。减轻患者的呕吐症状音乐疗法松弛疗法冥想三、恶心、呕吐的护理支持疗法第十五页，共48页。便秘是伴有排便困难和不适的大便次数减少。它发生于接近1/2的肿瘤患者及超过3/4的晚期肿瘤患者中。女性及老年患者中常见。腹泻是大便变为水样及大便次数增多（大于每日3次）腹泻、便秘一、概述第十六页，共48页。三、恶心、呕吐的护理

（六）其他患者应避免与已发生恶心、呕吐者同一房间；严格记录出入量，以评估脱水情况，必要时查血电解质，及时补液保持水电平衡；患者发生呕吐时给予帮助，取舒适体位，保持床单位及衣物整洁；保持口腔清洁，去除异味增进舒适。第十七页，共48页。腹部不适或疼痛食欲减退、恶心或呕吐痔疮加重或发生炎症肛门裂伤或撕裂肠内部裂伤因为便秘而不愿或拒绝进食阿片类药物，导致疼痛控制效果不佳和生活质量降低便秘可造成：第十八页，共48页。二、原因年龄、情绪、脱水、虚弱、排便无力某些生活习惯改变，如不恰当的排泄环境和时间、低纤维素饮食、活动或运动量减少等。疾病因素（1）肿瘤压迫（2）代谢紊乱（3）肿瘤以外的疾病，如糖尿病。治疗因素常见于药物的应用或医疗干预第十九页，共48页。按医嘱应用缓泻剂。鼓励病人尽可能下床活动和进行力所能及的日常自理活动。鼓励多饮水，每日饮水2000～3000ml。膳食中应有适量的纤维素,多吃新鲜蔬菜、水果和一些粗粮肛裂患者，指导患者每次便后清洁肛周皮肤，避免造成感染三、便秘的护理第二十页，共48页。腹部按摩方法操作者立于患者左侧，患者取仰卧位，两腿屈曲，将一手或两手伸展放于右下腹部顺结肠方向进行按摩推揉使腹肌放松。促进肠内容物流通。三、便秘的护理第二十一页，共48页。评估病史评估：既往排便形态，肿瘤类型、部位和范围，饮食形态等因素体格检查评估临床症状和体征，腹部及直肠的状况、脱水程度。实验室检查的评估血电解质的平衡状态、全血细胞分析有无感染发生，粪便病原学检查等。三、腹泻的护理第二十二页，共48页。注意观察并记录大便的次数、性状、量，配合医生及时收集标本指导病人进食低纤生素、高蛋白和足够液体的饮食，避免刺激性和胀气的食物做好病人物品和床单位的清洁和消毒，预防交叉感染。按医嘱给予止泻药和静脉应用抗生素及静脉补充液体、电解质嘱病人多卧床休息,协助患者保持皮肤完整腹泻的护理第二十三页，共48页。

肛周皮肤的护理（1）每次便后用清水和肥皂水清洗肛门周围和尾骶部，然后用柔软毛巾擦干。（2）为减少对皮肤的刺激，推荐用特殊的防潮软膏（如氧化锌软膏）来促进皮肤愈合。（3）为减少尾骶部的刺激，推荐进行温水坐浴（骨盆爱病人禁用），1000ml生理盐水加20ml利多卡因凝胶，可以减轻疼痛和瘙痒。第二十四页，共48页。四泌尿系统毒性肾损伤出血性膀胱炎第二十五页，共48页。肾功能损害DDP：肾损害最大，主要是损伤肾小管目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐第二十六页，共48页。肾功能损害的预防目前应用较多的措施是水化、利尿、碱化尿液每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%时化疗要慎重记出入量第二十七页，共48页。肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性的手段；第二十八页，共48页。出血性膀胱炎异环磷酰胺：发生血尿是停止化疗的指征患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）第二十九页，共48页。出血性膀胱炎的预防Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。水化、利尿、碱化尿液记出入量第三十页，共48页。五骨髓抑制●骨髓造血功能受抑制，三系中以白细胞为明显●中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。●中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。第三十一页，共48页。骨髓抑制的分度

正常ⅠⅡⅢⅣ白细胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒细胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血红蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5第三十二页，共48页。骨髓抑制的处理白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复第三十三页，共48页。I-II白细胞减少的护理注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物第三十四页，共48页。III-IV白细胞减少的护理III-IV度白细胞抑制需要积极处理G-csf少量多次输新鲜血

第三十五页，共48页。G-csf的用法

治疗性用药:

白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用

剂量:5-7ug/kg

时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药第三十六页，共48页。G-csf的用法预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后第三十七页，共48页。抗生素的应用原则III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素

第三十八页，共48页。

导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。第三十九页，共48页。血小板抑制血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理第四十页，共48页。III-IV度血小板抑制的处理卧床,防止便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子有出血倾向需要输血小板第四十一页，共48页。●穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激