肿瘤绿色治疗与肺癌冷冻穿刺技巧

Science2005年创刊125周年时

提出125个科学的问题关于生命的问题占46%其中有关肿瘤：第74干细胞是否位于所有肿瘤的中心？第75肿瘤更容易通过免疫进行控制吗?第76肿瘤的控制比治愈是否更容易?

第一页，共41页。为什么提出肿瘤“绿色治疗”长期以来，传统治疗的理念是将肿瘤细胞彻底消除，采用方式：手术、放疗和化疗，不惜牺牲结构和功能。

结果：40年来总结，手术、放疗、化疗并没有延长患者的总生存期（国际抗癌联盟）。具体表现：治疗的不可持续国内，晚期肿瘤患者更多见，高龄、体弱的肿瘤患者，治疗失败的患者，对这些传统治疗耐受性差——促使我们探索新的治疗方法现代中医可以在多个环节发挥作用，特别是对晚期、年老体弱、传统治疗失败患者，采用“绿色治疗”模式，符合社会需求。第二页，共41页。肿瘤“绿色治疗”的内涵“绿色治疗”：借助现代技术，重视局部治疗低损伤、微创化，不破坏“护场”，同时全身治疗（中医药、免疫治疗、生物靶向治疗等）的无害化或低害化目标：以提高生存质量为目标，首先是治疗不能降低患者生存质量，不增加患者痛苦，在此基础上延长生存期特点：治疗具有可持续性、可重复性；把癌症作为慢性病治疗第三页，共41页。肿瘤“绿色治疗”的中医理论基础-1《内经》有云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。圣人垂，此严戒。”《素问·六元正纪大论篇》记载：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”中医治病强调保护患者的“正气”，“正气”是抵御“邪气”的核心手段。第四页，共41页。成于阴长于阳独阴不长孤阳不生阳动而散，故化气阴静而凝，故成形肿瘤“绿色治疗”的中医理论基础-2

不同于六淫、七情，有生命属性5毁其体制其用第五页，共41页。肿瘤2mm3，处于静息期肿瘤的血管生成侵袭、转移肿瘤与机体血脉贯通，全身治疗一损俱损，一荣俱荣容，易使治疗陷入困境肿瘤“绿色治疗”的中医理论基础-3

中医外科理论：“截”与“拔”第六页，共41页。内外治结合中西医结合局部与全身结合原则—最大限度保护人体结构和功能有效杀灭肿瘤病灶7体现“低损伤、易耐受、疗效好”的绿色治疗特色

肿瘤“绿色治疗”的手段第七页，共41页。1采用局部治疗，快速消除局部肿瘤负荷。先进微创技术及传统中医外治技术等，快速降低局部邪气对人体的消耗和激发全身免疫反应。2应用中医药全身调理，扶正驱邪，改变人体正气与局部邪气的力量对比，使肿瘤患者获得较长的生存期和生存质量。3调整患者体质状态，改变患者内环境，使之不利于癌症的生存，预防再发，延年益寿。肿瘤治疗的三阶段：第八页，共41页。中医肿瘤的理论创新1.癌症是体内清浊不分，脏腑受到浊邪的影响，化生出的异常组织

——“对癌症中医病机的认识”2.癌症不同于六淫或七情等，是阴阳合体的，有生命的邪气

——“对癌症中医本质的认识”3.癌症表现形式：体阴——用阳——“对癌症中医中医属性的认识”4.癌症与血脉相通，易向他处走窜

——“对癌症中医传.舍理论的认识”5.癌症组织与周围正常组织处于正邪交争状态，癌症周围的“护场”决定着治疗方法和预后，治疗上应“大毒治病，十去其六”

——挑战原有的传统治疗思维方式！6.癌症治疗需要“截断”与机体的联系，并通过消融法局部“拔除”

——“对癌症中医治法的认识”7.预后应注重体内环境（免疫环境）的改变，包括“癌周”与“全身”

——“对癌症中医预后调理的认识”第九页，共41页。CT三维重建使治疗更加“微创”CT三维图像重建可以清晰显示气管、支气管走形可以避免穿刺途径中伤及较大的气管手术并发症大大降低第十页，共41页。难点：病灶位于大气管上方

穿刺技巧：三维重建指导第十一页，共41页。张某女79，难点：高龄：邻近肺门气管血管、心脏第十二页，共41页。孙某男76岁肺大细胞癌，

难点：位于下部，呼吸动度达6cm，邻近大气管、血管第十三页，共41页。

氩氦刀冷冻难点与穿刺技巧第十四页，共41页。

病例一:患者李某某，女，86岁，发现左上肺鳞癌2年余，发现左侧1-3肋骨转移1个月，左上肺两次氩氦刀冷冻术后+放射性粒子植入术后，肿块较前增大，纵膈多发淋巴结肿大。高血压3级、冠心病、糖尿病史10余年，控制可。现咳嗽，痰多，胸痛。2014年1月21日行第3次氩氦刀治疗，经测量：上下径约7cm。难点：患者高龄，怎样利用多刀联合消融肿瘤，不出现并发症？第十五页，共41页。

病例一：病灶大部消融，无出血气胸等，术后患者左侧胸痛缓解，咳嗽咳痰缓解，手术穿刺点愈合良好。第十六页，共41页。病例二：高某某，女，63岁，发现右肺上叶肿物一个月，胸椎、肋骨、椎管受侵，纵膈、食管下段淋巴结转移，NRS：8分，口服盐酸羟考酮止疼，食欲差，纳差，咳嗽咳痰，吸烟史：40年。2014年2月18日行氩氦刀冷冻术。难点：肿块贴近脊柱，怎样避免对神经的损伤？穿刺技巧：俯卧位，脊柱旁穿刺，进针方向偏向脊柱，尽量解除椎管压迫。第十七页，共41页。

病例三：刘某某，男，56岁，发现左肺上叶鳞癌1周，心肌梗塞支架植入术后2年，高脂血症2年，长期服用阿司匹林0.1Qd，吸烟史：40包年，晨起、晚间咳嗽咳痰，痰中带血。2013年10月31日行氩氦刀冷冻术，术后咳血症状基本消失。难点：怎样穿刺才能不让肿瘤“溜走”？穿刺技巧：先用单刀垂直穿刺，选用“STICK”模式，固定住肿瘤，其余刀依次交叉穿刺，使产生的冰球覆盖肿瘤。第十八页，共41页。病例四：刘某，男，21岁，“发现左股骨远端骨肉瘤2年余，肺转移半年”，复查时肺部病灶较前增大，于2013年10月29日行氩氦刀冷冻术，术后病灶较前缩小。难点：肿瘤侵及心包，怎样避免大量渗出，减少术后并发症的发生？穿刺技巧：双刀联合，尽量少地穿过正常肺组织，照顾到肿瘤边缘且不宜超过肿瘤边缘，避免术后渗出，氩氦刀与心包保持“适当”距离。第十九页，共41页。

病例五：彭某某，男，75岁，“发现右肺部中叶占位1周”，纵隔淋巴结转移，吸烟史：30包年，高血压病史10年，糖尿病病史1年，咳嗽咳痰明显。2013年9月12日行氩氦刀冷冻术，术后无咳血、气胸等术后并发症，咳嗽咳痰较术前明显缓解。难点：患者高龄，无法俯卧位，肋间隙狭窄。穿刺技巧：取右侧卧位，避免穿过较多的正常肺组织，两刀交叉，顾及肿瘤边缘。第二十页，共41页。

病例六：尚某某，男，59岁，“右侧胸痛10余天，发现右肺占位2天，”吸烟史：30包年。于2013年11月20日行氩氦刀冷冻术。术后穿刺点皮肤无冻伤，愈合良好，胸痛症状明显减轻。难点：怎么避免皮肤冻伤?注有温水的手套

穿刺技巧：术中用注有温水的无菌手套覆盖穿刺点周围皮肤，防治皮肤冻伤。第二十一页，共41页。

病例七：王某某，男，57岁，“结肠癌术后3年余，左肺下叶转移1年余”，肿瘤靠近心包位置，高脂血症2年，分别于2013年11月5日及2013年11月14日分别行两次氩氦刀冷冻术，术后3个月复查，病灶较前缩小。难点：病灶位于心包、气管夹角处，血管、气管密布

穿刺技巧：靠近重要脏器时针刺方向不能垂直刺入，穿刺中注意呼吸动度，镇咳，选择一个安全且让患者舒适的体位，速战速决。第二十二页，共41页。病例七：术后4个月复查第二十三页，共41页。

病例八：王某，男，51岁，“发现右肺癌半年，化疗2个月后”，右侧锁骨上、右侧气管食管沟、纵裂、双肺门，中段食管后方、左下肺静脉旁多发淋巴结转移，吉非替尼服用中。高血压病史5年。现咳嗽，遇刺激加重。左颈部轻度疼痛。于2014年2月18日行氩氦刀冷冻术。术后咳嗽及疼痛症状缓解。难点：需要穿过肺组织，怎样避免术后气胸的发生？

穿刺技巧：选择俯卧位，穿刺正常肺组织较少，术后迅速嘱患者仰卧位平躺，渗出液封堵穿刺通道，减少术后气胸的发生率。第二十四页，共41页。

病例九：邹某某，男，73岁，“间断咳嗽咳痰，痰中带血1年”入院，右肺癌，肺间质纤维化，慢性支气管炎，冠心病支架植入术后心功能不全，高血压2级极高危组，陈旧性脑梗，慢性肾功能不全，痴呆。于2014年1月2日行氩氦刀冷冻术，术后无明显术后并发症。难点：病灶中心空洞，边缘有活性

穿刺技巧：选择舒适体位，双刀平行插入，避免穿刺空洞降低疗效。第二十五页，共41页。PET/CT评估指导肺癌氩氦刀冷冻治疗病例分享

第二十六页，共41页。Pic.9Pic.10SUVmax16.4治疗前PET/CT

2009-2-171.于某，肺腺癌IV期的综合治疗特点：多发右下肺占位淋巴结转移淋巴结转移多发骨转移椎体转移第二十七页，共41页。化疗后复发，口服易瑞沙无效，病灶增大，病灶氩氦刀冷冻治疗右下肺病灶增大

2009-9-21氩氦刀后一个月

2009-10-292010-7-16PET/CT近期复查第二十八页，共41页。SUVmax6.3治疗后复查

PET/CT2009-4-142009-6-102010-3-102010-7-16SUVmax2.5所有经骨水泥治疗的病灶SUV值明显降低第二十九页，共41页。2.肺癌伴肺不张

PETCT指导精细的氩氦刀治疗

难点：周围血管气管密布，病灶位置不清，技巧：PETCT引导第三十页，共41页。氩氦刀冷冻及术后1个月复查，左肺复张第三十一页，共41页。术前定位冷冻治疗目前术后6年比较：小细胞肺癌传统化疗生存期：中位7-12个月，难点：病灶较大，侵及心包5年生存率小于2%第三十二页，共41页。冷消融治疗186例肺癌的生存分析结果:共计186例患者在此期间接受该治疗模式，119人随访成功，失访率为36%。67.2%患者消融术治疗时疾病分期已达IIIb以上，84.0%为非小细胞肺癌（NSCLC），47.1%未接受过手术、放疗、化疗和靶向药物治疗等。第三十三页，共41页。我们的成果：IIIb期～IV期NSCLC生存期无治疗的中位生存期仅为5-8个月治疗后的中位生存期也不过9个月左右*NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2014年第二版）报道的晚期非小细胞肺癌常规治疗后的8-10个月的中位生存期#DeMarinisF,Pereira,JR,FossellaF,etal.Lungcancersymptomscaleoutcomesinrelationtostandardefficacymeasures:ananalysisofthephaseIIIstudyofpemetrexedversusdocetaxelinadvancednon-smallcelllungcancer[J].JThoracOncol,2008,3:30-36.传统治疗绿色治疗氩氦刀联合中药的“绿色治疗”中位生存期12个月总中位生存期为18个月

#LeiGao,QuanwangLi,MinJiang,ChuanboLiu,ZilinSong,XiaolingBao,YangShen,GuijianLiu,KaiwenHu.CombinedtherapyofpercutaneouscryoablationandtraditionalChinesemedicinecanbeapromisingstrategyforelderlyoradvancedlungcancerpatientsbasedonaretrospectiveclinicalstudy[J].Cryobiology2014.05.007IF：2.25第三十四页，共41页。氩氦刀冷冻治疗晚期肺癌术后并发症的防治*

《肿瘤防治研究》2011.5并发症