诊断学-第8版呕血

课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：呕血的定义、临床表现。熟悉：呕血的常见原因、伴随症状和问诊要点。第一页，共31页。教学重点与教学难点

◎重点：呕血的定义、临床表现

◎难点：寻找呕血原因教学方法：

◎课堂讲授法教学手段：

◎多媒体教学第二页，共31页。一、定义

呕血（Hematemesis）:

上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。第三页，共31页。第四页，共31页。二、病

因

（一）消化系统疾病

1、食管疾病反流性食管炎食管憩室炎食管癌食管异物、食管贲门黏膜撕裂(Mallory-weiss综合征)食管损伤等食管静脉曲张破裂第五页，共31页。食管静脉曲张破裂第六页，共31页。二、病

因

（一）消化系统疾病

2、胃及十二指肠疾病消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎胃癌胃泌素瘤(Zollinger-E1lison综合征)胃血管异常如恒径动脉综合征(Dieulafoy病)其它第七页，共31页。消化性溃疡胃癌第八页，共31页。二、病

因

（一）消化系统疾病

3、门静脉高压引起的：食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。第九页，共31页。二、病

因

（二）上消道邻近器官或组织疾病

1、胆道系统疾病胆道结石胆道蛔虫胆囊癌胆管癌及壶腹癌出血大量血液流入十二指肠导致呕血第十页，共31页。二、病

因

（二）上消道邻近器官或组织疾病

2、胰腺疾病急慢性胰腺炎胰腺癌合并脓肿破溃

3、其它第十一页，共31页。二、病

因

（二）全身性疾病

1、血液系统疾病血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病霍奇金病遗传性毛细血管扩张症弥散性血管内凝血其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)第十二页，共31页。二、病

因

（二）全身性疾病

2、感染性疾病流行性出血热钩端螺旋体病登革热暴发型肝炎败血症

3、结缔组织病4、其它第十三页，共31页。呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变第四胃癌第十四页，共31页。三、临床表现

（一）呕血与黑便

1、过程

呕血前多有上腹部不适及恶心等症状,随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。2、出血方式与出血的部位和出血量有关。3、呕血与黑便的颜色

与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。

第十五页，共31页。呕血鲜红色或暗红色：食管部位出血。棕褐色：血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。黑便色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短，其次是出血位置的高低。上消化道出血时，肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。第十六页，共31页。三、临床表现

（二）失血性周围循环衰竭

出血量小于10%:无明显症状。出血量在10%-20%:有头昏、乏力。出血量大于20%:出现四肢湿冷、脉搏增快、心慌。出血量>30%:发生休克。

第十七页，共31页。三、临床表现

（三）血液学改变1、血红蛋白正常：男：120g-160g/L女：110g-150g/L2、血细胞比容逐渐减低正常：男：40%-50%女：37%-48%（四）其它

第十八页，共31页。四、伴随症状

（一）上腹痛1、消化性溃疡中青年慢性发作性上腹痛周期性节律性2、胃癌中老年人慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血

第十九页，共31页。四、伴随症状

（二）肝、脾肿大1、肝硬化门静脉高压蜘蛛痣肝掌腹壁静脉曲张腹水化验有肝功能障碍

第二十页，共31页。四、伴随症状

（二）肝、脾肿大2、肝癌肝区疼痛肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节血清甲胎蛋白(AFP)阳性

第二十一页，共31页。四、伴随症状

（三）黄疸胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等

◆黄疸◆寒战

◆发热◆右上腹绞痛◆呕血

第二十二页，共31页。四、伴随症状

（四）皮肤黏膜出血1、白血病2、过敏性紫癜3、原发性血小板减少性紫癜

第二十三页，共31页。五、问诊要点

(一)确定是否是呕血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。

(二)呕血诱因◆饮酒

◆粗糙食物

◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平

◆情绪紧张过度劳累、饮食失调第二十四页，共31页。五、问诊要点

(三)呕血颜色1、呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。2、食管病变：食管静曲张、食管癌◆大量出血◆出血速快◆鲜红色3.咖啡色

◆胃内病变

◆出血量少

◆出血速慢第二十五页，共31页。五、问诊要点

(四)呕血量1、大便隐血试验阳性

◆成人每日消化道出血＞5-10ml2、黑便

◆每日消化道出血＞50-100ml3、呕血

◆胃内储血在250-300ml4、一次出血不超过400ml时,

◆一般不出现全身症状

◆由于组织液及脾脏贮血所补充5、出血量超过400-500ml

◆头昏

◆心慌

◆乏力

第二十六页，共31页。五、问诊要点

(四)呕血量6、出血量超过1000ml周围循环衰竭:◆面色苍白◆烦燥不安

◆出冷汗、四肢厥冷

◆血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg)

◆脉搏细弱；每分钟120次以上

◆血红蛋白＜70g/L第二十七页，共31页。五、问诊要点（五）过去病史

◆溃疡病史◆肝病史◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血

一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现象。

二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤，就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。

第二十八页，共31页。作业与思考一、名词解释呕血:呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二、判断题１．