《骨质疏松的诊治》

规范骨质疏松症的诊治涂萍南昌市糖尿病研究所南昌市第三医院内分泌代谢科流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注！4我国骨质疏松流行趋势严峻骨质疏松患病率15.2%61.8%

14.6%男性骨质疏松发病率（>60岁）女性骨质疏松发病率（>60岁）MIA-PM433/01-02-20075骨痛患者近一半合并骨质疏松中国60岁以上人口2.74亿

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美国的总人口>北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升：

4.9%(50-59岁) 36.6%(80岁以上)中国绝经后妇女骨质疏松致脊椎骨折患病率美国骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎体髋

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常见疾病发生率(年)骨质疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁)b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）美国骨质疏松症的费用疾病患病人数费用（美元）哮喘15,000,00075亿骨质疏松症10,000,000138亿慢性心力衰竭4,600,000203亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症骨质疏松症的定义WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1

NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2正常骨骨质疏松WHO=世界卫生组织（WorldHealthOrganization）NIH=国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth）1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy. Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.

正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变骨质疏松患者骨小梁的改变正常骨质疏松严重骨质疏松骨质减少骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度骨骼的生长、发育和衰老规律骨质疏松的演变过程75岁以上

驼背有髋部骨折危险55岁以上

绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高健康的脊柱驼背后的脊柱50岁绝经期有血管收缩症状骨质疏松症分类原发性骨质疏松（占90%）

停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）特发性骨质疏松症(包括青少年型)继发性骨质疏松（占10%）90％10％I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄（岁）50-70>70I型（绝经后）II型（老年型）性别（男：女）1:6-81：2骨量丢失主要是松质骨松质骨或皮质骨骨折常见部位椎体和桡骨远端椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素正常或降低轻度增高小肠钙吸收降低降低1，25双羟维生素D继发性降低原发性降低主要发病因素绝经老龄激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子:IL-1,IL-6，IL-11，肿瘤坏死因子等。

遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。发病机理继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。特发性骨质疏松流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍

以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。

脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。

胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。骨质疏松的脊柱变形疼痛导致骨质疏松的恶性循环

疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨质疏松的恶性循环

活动减少卧床一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中可能会发生骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折是

骨质疏松症最严重的后果女性：3人中有1人男性：5人中有1人骨质疏松性骨折临床特点制动后急性骨丢失骨质量差，粉碎骨折多见，骨折固定困难术中、术后并发症多假体移位术中、术后并发病理性骨折骨折愈合延迟感染死亡率高流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症检查方法X线照片法：骨量丢失至少达到30%～50%时X线才能看到脱钙观象。光子吸收法：常用的有单能X线骨密度仪(SXA)、双能X线骨密度仪(DEXA)。定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ机。骨微结构定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。骨定量超声：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点。骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。骨转换生化标志物的测定。骨形成指标血清碱性磷酸酶（ALP)＊骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型前胶原C端肽

(PICP)I型前胶原N端肽(PINP)骨吸收指标尿钙/肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）＊血I型胶原C端肽（S-CTX）尿I型胶原C端肽（U-CTX）尿I型胶原N端肽（U-NTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）骨转换指标有关的生化指标骨质疏松症的诊断标准

与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD-2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨质疏松症临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏谁需要测BMD？1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，2005骨密度测量部位的选择常规测定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右侧）前臂：适于甲旁亢患者，或腰椎和股骨无法测量者全身：适于儿童、身体成分分析Ward’s三角区、侧位腰椎不能用于诊断和疗效的随访病例1:邓﹡﹡,糖尿病14年,合并糖尿病视网膜病变,骨质疏松症,有腰痛.第9胸椎契型变病例1:邓﹡﹡糖尿病14年，视物模糊一月入院。诊断：糖尿病视网膜病变，骨质疏松症，第9胸椎楔形变.病例2:涂﹡﹡糖尿病7年,因腰痛一月入院,诊断糖尿病，骨质疏松症,.胸腰椎压缩性骨折流行病学现状定义、分型与发病机理临床表现诊断及危险因素的评估防治策略骨质疏松症治疗的目的降低骨痛等症状，改善生活质量降低骨折的发生率骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式（营养、运动、阳光等）骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗停止吸烟饮酒。适当运动。均衡饮食：蛋白质，维生素D、K、C,矿物质如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的饮食可供给身体各种营养素。适合人体补钙的食物包括牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻。进食蛋白质或钠盐过多增加尿钙排量，多吃蔬菜水果可减少尿钙排出。每日摄入钙应不少于1000mg元素钙，由于国人的饮食习惯，食物一般只供给元素钙400～500mg/d，故尚需补充500～600mg/d的元素钙，例如1片/d钙尔奇D。保持不胖不瘦体型，体重指数男24kg/m2、女23kg/m2为宜。瘦者易发生骨质疏松。改变不良生活方式美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施中国营养学会规定的钙适宜摄入量

摄钙量（mg/日）400800100080010001200400800100080010001200婴儿（6-12月）儿童（1-11岁）青少年（11-18岁）成人（18-50岁）老年人（50岁以上）孕乳妇女0200400600800100012001400400800100080010001200婴儿（6-12月）儿童（1-11岁）青少年（11-18岁）成人（18-50岁）老年人（50岁以上）孕乳妇女0200400600800100012001400400800100080010001200中国营养学会规定的钙适宜摄入量

摄钙量（mg/日）碳酸钙的元素钙含量高，因此每日服用钙剂的次数减少，服用更为方便理想的钙剂应该服用方便、性价比高元素钙含量百分比（%)LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.

CurhanGCetal.NEnglJMed.1993,328(12):833~381.00.740.680.680.66*<605605~722723~848849~1049>1050钙摄入量(mg/天)肾结石的相对危险度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034%

P=0.018钙与肾结石：

高钙摄入降低肾结石发生风险45,619名40-75岁队列的前瞻性研究已发生过脆性骨折已有骨质疏松症（T≤-2.5）已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者骨质疏松药物治疗指征防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等阿仑膦酸钠---锁住骨流失

逆转骨松防骨折阿仑膦酸钠是一类人工合成化合物,它在体内主要集积在活性骨的表面,与羟基磷灰石有强的结合作用,在体内和体外均显示出强的抑制骨吸收作用，是治疗骨质疏松的首选药物。

增加BMD降低骨转化增加骨质量降低椎骨、髋部骨折风险具有长期疗效Placebo福善美阿仑膦酸钠减少低骨量(T<–1.6)妇女的椎骨骨折(4年)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.051015无骨折史有骨折史%骨折妇女

p=0.001

p<0.001基础状态3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT

(骨折干预试验)44%47%阿仑膦酸钠可降低骨质疏松妇女髋部骨折的危险00.511.52无椎骨骨折(T<–2.5)有椎骨骨折(T<–1.6)基线时椎骨骨折状态100人年危险率安慰剂福善美降低56%(3–82%)降低51%

(1–77%)0.770.370.530.23*Posthoc分析显示了骨折危险的降低情况(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.FIT(骨折干预试验)51%56%阿仑膦酸钠的服用方法剂型10mg/片，每天早上空腹服用一粒。剂型70mg/片，按以下方法服用:在每周中固定的一天，早上起来空腹时做的第一件事，就是用一满杯清水送服一片。之后继续早晨的活动，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服药，至少30分钟之后可以吃早餐。应该记住：在每周的同一天服用一片。如果您的病人漏服了一次每周剂量，告诉他应当在记起服药的第2天早晨服一片，之后按其最初选择的日期计划，仍然保持每周服药一片。1.Dataonfile,MSD阿仑膦酸钠的禁忌症导致食管排空延迟的食管异常，例