《病历缺陷与分析》

病历缺陷与分析编辑ppt

一、病历首页编辑ppt项目基本要求缺陷

首页各项目填写完整、正确、规范不完整：空项、各级医师签名不全。不正确：住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、出院诊断错误（左右）、药物过敏、病毒检查□、诊断符合情况□、手术切口愈合等级、是否为本院第一例□、随诊□（死亡）、输血量。不规范：职业笼统、住址模糊。编辑ppt二、出院记录项目基本要求缺陷

出院（死亡）记录患者出院（死亡）后24小时内完成。过于简单。出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。记录日期错误（提前）。执业医师无签名。编辑ppt

三、入院记录编辑ppt项目基本要求缺陷

入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求。（打印）未按规定时限完成。一般项目漏填。入院时间与体温单不符。记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。主诉：症状、时间与现病史不符。现病史发病诱因笼统。主要症状描述不清。发病过程及治疗经过不清。缺相关伴随症状描述。病后一般情况无记录。编辑ppt项目基本要求缺陷

入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求。（打印）既往史：漏项、不打“”、记录缺陷。个人史：记录缺陷。无月经婚育史：女性病人无记录。家族史：描述有缺陷。病史确认盖章不规范、无签名。编辑ppt项目基本要求缺陷

入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式（打印格式）符合要求。体格检查生命体征无数据。查体、记录不全面。缺少重要的阳性体征或有鉴别意义的阴性体征。腹胀记录有缺陷。心率肝脾辅助检查有检查无记录。入院后检查则记录在内。记录不规范，过于简单。编辑ppt项目基本要求缺陷

入院记录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求初步诊断不规范、漏次要诊断、排序有缺陷、次要诊断无依据。Hb医师签名打印病历无执业医师手签名。轮转医师书写的无执业医师签名。编辑ppt

四、首次病程记录编辑ppt项目基本要求缺陷首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成记录时间不具体（只有日期）。病例特点：与入院记录不一致（两人书写）、有缺陷。诊断依据：过于简单或雷同病例特点。鉴别诊断：不够。诊疗计划：过于简单、无针对性。打印—无手签名。编辑ppt

五、日常病程记录编辑ppt项目基本要求缺陷日常病程记录入院后连续3天病危—随时记录，至少每天1次病重—至少2天1次稳定—至少3天1次手术前一天、手术后连续3天、会诊当天、输血当天、有创操作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天∕前一天…内容：病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施理由、病情告知…不及时、甚者缺。记录时间不具体（只写日期）。重要的病情变化无分析记录。更改医嘱无理由。

缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查。

化验、检查无理由。化验、检查结果无分析。结果异常无相应处理。

编辑ppt项目基本要求缺陷日常病程记录入院后连续3天病危—随时记录，至少每天1次病重—至少2天1次稳定—至少3天1次手术前一天、手术后连续3天、会诊当天、输血当天、有创操作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天∕前一天内容：病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施理由、病情告知…记录内容不全面、不规范（化验值“↑↓”）。用语不当、记录缺陷。

编辑ppt项目基本要求缺陷上级医师查房记录首次患者入院48小时内完成未在规定时限内完成。记录格式不规范。雷同于首次病程记录。无分析。日常病危—每天一次病重—2-3天一次稳定—每周1-2次不及时、无分析。编辑ppt六、会诊记录单项目基本要求缺陷会诊记录单项目完整完成时限：急诊—5分钟到场常规—24小时内急会诊无标识。（右上角）申请科室执业医师无签名。会诊科室未在规定时间内完成。申请时间、医嘱时间、会诊意见记录时间有问题。编辑ppt

七、、病例讨论记录编辑ppt项目基本要求缺陷病例讨论记录疑难病例讨论记录确诊困难或疗效不确切—及时讨论（同时要求记录本上有记录）少。术前讨论记录病情较重或手术难度大要有讨论90多岁高龄手术、恶性肿瘤根治手术无讨论。讨论记录不规范（表格式）。死亡病例讨论患者死亡一周内讨论（同时要求记录本上有记录）主持人无签名。住院﹥30天根据《医院等级评审》的要求，在有阶段小结的同时，还要另立单页进行病情讨论、评估。编辑ppt

八、手术安全核查记录编辑ppt项目基本要求缺陷麻醉术前访视记录由麻醉医师术前完成记录不规范。（病人不在病房）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前进行核对、确认、签名无核查记录。有，但无签名。流于书面形式、真正核查的少。编辑ppt九、手术记录项目基本要求缺陷手术记录由手术者书写，术后24小时内完成。特殊情况由一助书写，手术者要及时签字。不及时、甚者无。有空项、内容有缺陷。一助书写的手术者无签名。编辑ppt手术通知单

年月日（送单日期）签名

手术时间年月日时

手术者第一助手第二助手第三助手月日时

月日时

月日时编辑ppt

十、知情同意书编辑ppt医疗告知的对象1、患者本人2、患者的监护人3、委托代理人4、近亲属或关系人5、医疗机构负责人或被授权的负责人编辑ppt项目基本要求缺陷医疗告知、知情同意书沟通率100%、满意率>90%、知情同意率100%缺知情同意书/内容有缺陷。手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危（重）均需患方签署意见并签名（符合规定）患方或医方无签名∕不符合规定。拒绝检查或治疗、放弃抢救、自动出院需要患方签字无签字。患者授权委托书病人具有完全民事行为能力时要签署、不空项无∕有缺陷、无签名。编辑ppt十一、辅助检查单项目基本要求缺陷辅助检查申请单、报告单项目齐全、内容规范、报告单与医嘱相符、有标识、黏贴整齐有空项。填写错误。报告单与医嘱不相符。无标识。黏贴不整齐。编辑ppt十二、医嘱单项目基本要求缺陷医嘱单顶格书写、内容准确、清楚、签名规范空格多。医师无签名∕签名不规范。执行者无签名。编辑ppt病历书写基本原则

客观、真实、准确、及时、完整、规范。编辑ppt病历书写基本要求项目基本要求缺陷病历书写基本要求严禁涂改、伪造病历。规范使用医学术语；字迹清晰可认，语句通顺，标点正确。页面整洁，排序正确。字迹潦草，难以辨认。笔下误、错别字、不规范简化字多，修改多，页面不整洁。页面无姓名、无住院号、无页码∕错误。排序错误、装订不整齐。编辑ppt病历的价值及意义

病历是医疗全过程的重要文件。它反映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费的基本依据具有极其重要的作用。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任的现象却很常见。编辑ppt分析病历存在诸多缺陷的原因:一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。四是责任心不强。五是法律意识淡薄。

编辑ppt措施1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习《山东省医疗文书书写规范》，培养良好的病历书写习惯。2、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。编辑ppt措施3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，