2016年新版医院感染管理质量考核标准

#/26检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录一人职责不明确扣分；未按月开展工作扣分次科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣分次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 分次科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩无培训记录扣分次；无考核次扣分建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案一项不健全扣分微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布一次未做到扣分手卫生洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）一项不合格扣分操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染现场检查，一次不符合要求扣分考核六步洗手法现场考核，一人次洗手不正确扣分职业防护医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣分工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔^、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手现场查看一人次不符合要求扣分严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣分消毒隔离微量采血应一人一针・管一片一人次不符合要求扣分静脉采血必须一人一针一管一带一巾.人次不符合要求扣分无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等发现一件过期物品扣分

使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换次，容器每周灭菌次;无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后小时内使用一项不合格扣分环境管理操作区每日紫外线照射消毒，有记录一项不合格扣分紫外线灯管每周用酒精擦拭，有记录一项不合格扣分地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒一项不合格扣分地面、物体表面消毒采用 含氯消毒液擦拭一项不合格扣分地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用含氯消毒液消毒一项不合格扣分经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用 含氯消毒液进行处理一项不合格扣分含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果无监测记录扣分；监测浓度未达到扣分医疗废物管理感染性废物置于专部色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内发现一次分类不清扣分容器 满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置发现一次无封口及标识扣分；未按规定存放在指定位置扣分病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集未按规定进行处理，扣分。与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于年无交接记录或未及时签字扣分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣分合计手术室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法扣分组织管理科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录一人职责不明确扣分；未按月开展工作扣 分次科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣分次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 分次科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩无培训记录扣 分次；无考核次扣分建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案一项不健全扣分

人员管理严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态一次不符合要求扣分按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道发现未按规定路线出入一人次扣分进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换一项不符合要求扣分手术器械管理手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂一项不符合要求扣分使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上未及时粘贴扣分，未粘贴扣分湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染未视为污染继续使用者扣分无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡发现一件过期物品扣分无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求存放不符合要求扣分有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；火菌合格记录完整（包括生物监测、类化学指示卡等）一项未做到扣分使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物一项不符合要求扣分环境物品管理有术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后一项不符合要求扣分每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录未按时监测扣分，未记录扣分持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套未按规定执行扣分清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录一项不符合要求扣分麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用一项不符合要求扣分推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍发现一处不合格扣分吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水一项不符合要求扣分各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查，保持清洁，并做好记录一项次未执行扣分手卫生各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格一项不合格扣分查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术一人次未执行扣分考核医生、护士外科洗手法一人次不正确扣分职业防护严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告未按规定做好职业防护一次扣分；暴露后未及时处理、报告各扣

分考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识一人次不正确扣分建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则相关制度、措施未建立，扣分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣分医疗废物管理医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内发现一次分类不清扣分感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内发现一次放置错误扣分垃圾袋或容器满 时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置一项不符合要求各扣分与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于年未及时签字扣分；查看近年的医疗废物处置登记资料，不全扣分消毒效果监测各项监测达标空气监测物体表面监测医务人员手监测使用中消毒剂监测紫外线灯管照射强度监测低温等离子灭菌器生物监测每项次不合格扣1分合计消毒供应室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法考核结果组织管理科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录一人职责不明确扣分；未按月开展工作扣分次科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣分次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分次科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩无培训记录扣分次；无考核次扣分建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案一项不健全扣分手卫生及防护查看操作时的手卫生执行情况一人次未执行扣分考核六步洗手法一人次不正确扣分严格执行职业安全防护制度，各室工作人一项不符合要求扣分；防护用

员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要品应用不规范扣分考核职业暴露处理流程及报告一人次考核不合格扣分清洗干燥保养监测管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣分次清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒一次未做到扣分刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶未在水面下清洗扣分次被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、火菌）未按规定流程进行处理一次扣分使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油一项不符合要求扣分清洗质量要求：日常要求：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑定期抽查：每月至少抽查 个待火曲包内全部物品一项不符合要求扣分，每月未按规定进行抽查扣分火菌合格物品有明显的火菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地三、离墙三c在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内火菌物品，一次不符合要求扣分包装器械包重量不宜超过公斤，敷料包重量不宜超过公斤超重一件次扣分下排气压力蒸汽灭菌器火菌包体积不宜超过XXc脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过XX体积过大一件次扣分查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）发现一处不洁扣分专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密一件封包不符合要求扣分纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损一件不洁扣分、破损扣分手术器械采用层包装材料分次包装一件不符合要求扣分灭菌质量带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣一件不符合要求扣分刷腔类应盘绕放置，管腔通畅;精细器械、锐器等应采取保护措施一件不符合要求扣分包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰一件不合格扣分无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应〉分钟发现一件过期物品扣分，发放一件湿包扣分，冷却时间少于分钟扣分次无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测无记录扣分，记录不全扣

记录分，监测效果不合格一次扣分无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染未视为污染继续发放扣分次质量控制与追溯应指定专人负责质量监测工作无专人负责扣分；已指定专人负责但无开展工作记录扣分应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查无相关质量检查记录扣分应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，无相关记录扣分应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录；记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应三个月火菌质量监测资料和记录的保留期应三年无相关记录扣分；相关监测资料和记录保存不符合要求或欠完整扣分应建立持续的改进制度及措施，并应建立火菌物品召回制度无相关制度及措施扣分医疗废物管理感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内发现一次分类不清扣分垃圾袋或容器满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字一项不符合要求分合计儿科新生儿病房医院感染管壬里质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织管理建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施未建立相关制度、措施扣分有健全的科室医院感染管理小组并履行职责未成立医院感染管理小组扣分；小组未履行相应职责扣分根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录现场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣分；有自查、考核记录但无整改记录扣分本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于学时，有培训记录医院组织的培训学习，科室人员缺会扣分次人;科室未按规定进行相关知识培训扣分次环境管理布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室现场查看一次做不到扣分配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣分环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘现场查看不符合要求扣分

动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录未按规定使用及进行清洁维护扣分；记录不全扣分标准防护工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔^、防渗透围裙等）观察〜名医护人员操作中标准预防措施执行情况，一人次未做到扣分诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手现场查看一人次未做到扣分感染病例监测发现医院感染病例及时填表报告院感科（小时内），并登记通过环节病历和出院病历两种形式来核查漏报情况，每漏报病例例扣分出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现例），应立即报告院感科、医务科，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记查看医院感染病例报告登记情况，有医院感染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣分，并承担相应的法律责任积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、2喃培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物抽查病历份，感染病例标本送检率低于0每降一个百分点扣分医院感染漏报率＜ 0医院感染诊断符合率三医院感染漏报率每上升一个百分点扣 分;医院感染诊断符合率每下降一个百分点扣 分卫生学监测使用中消毒剂监测含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣分环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求一次不符合要求扣分消毒隔离严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生现场查看一次未做到扣分感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（、）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行现场查看一次不符合要求扣分怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测U,并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识查看相关措施的落实情况，一次未做到扣分吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒一次未做到扣分呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行一次未做到扣分蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒一次未做到扣分

患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用现场查看一项次未做到扣分新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒一次未做到扣分保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用一次未做到扣分发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施一次未做到扣分各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按《消毒技术规范》要求使用现场查看一次不符合要求扣分医疗废物管理严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》，做好医疗废物处置工作现场查看，违反相关规定一次扣分2医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送一次不符合要求扣分3医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存年查看交接记录，内容不全扣分；查看近年的医疗废物处置资料，有缺失扣分合计内镜室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录一人职责不明确扣分；未按月开展工作扣分次科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣分次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣 分次科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩无培训记录扣分次;无考核次扣分建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院前关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施院感管理质量分析、持续改进措施等一项不健全扣分环境管理5布局合理、分区明确区域不清扣分有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好无专用清洗、消毒间扣分

不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行现场查看，一次不按要求进行扣分灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行不符合要求扣分配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁无储镜柜扣分；储镜柜不符合要求扣分内镜室每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用酒精清洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录相关记录缺一项扣分地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干一次未做到扣分内镜消毒质量管理配置内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量，内镜及附件不能满足诊疗与清洗消毒的要求扣分。采用戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数三人小时根扣分；支气管镜三人小时根扣分；灭菌内镜（关节镜、腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣分检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣分；配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使好;检查酶液的领阵和与使阵用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械， 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品是否相符，不符合扣分；清洗消毒槽不符合要求扣分，必备设备任缺一件扣分工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处扣分;个人防护不到位每发现一例扣分

.同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（年版）》的要求：凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖多酶洗液每清洗条内镜后更换每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定每日诊疗前内镜放入碱性戊二醛浸泡消毒 ，冲洗、干燥后方可使用使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸消毒液、酶液使用方法不正确或使照不足扣分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或火菌《规范》要求扣分。引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使用前、结束后的清洗消毒记录内镜清洗消毒记录不符合要求一次扣分消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数件，不能检出致病菌，并有记录；火菌后内镜每月生物监测一次，无菌生长并有记录；含氯消毒液每日监测浓度一次并有记录；戊二醛每周监测浓度一次并有记录；对监测结果不合格的项目要进行原因分析并落实整改缺监测记录扣分，无持续改进扣分医疗废物管理做好医疗废物的管理，按要求分类放置；医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好医疗废物的交接登记，防止发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件登记缺项扣2分；一次性用品用后处理不规范扣2分；医疗废物分类不清扣2分；发生医疗废物流失、泄漏事件，扣10分并承担相应的法律责任合计口 血液透析室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录一人职责不明确扣分；未按月开展工作扣 分次科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣

分次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分次科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩无培训记录扣 分次；无考核次扣分建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立医务人员健康档案一项不健全扣分手卫生各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格一项不合格扣分严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）一人次未执行扣分一人次不正确扣分职业防护医务人员掌握“标准防护”的主要内容现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣分医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣分医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣分医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋；复用透析器的清洗消毒人员工作时应戴好手套、围裙、面罩、护目镜一次未做到扣分严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣分消毒隔离管理无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用发现一件过期物品扣分；发现一次性医疗用品复用一次扣分消毒剂的浓度、配制方法正确一次不符合要求扣分每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换未及时监测、记录各扣分浸泡、擦拭一般物品用 含氯消毒剂作用分钟以上一次不符合要求扣分

经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 含氯消毒剂作用分钟以上一次不符合要求扣分侵入性诊疗用品一人一用一灭菌一次未做到扣分连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水一次不符合要求扣分雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水一次不符合要求扣分体温表用后用含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒一次不符合要求扣分压脉带用后用 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒一次不符合要求扣分紫外线灯管每日消毒有记录；每周用酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录一次不符合要求扣分病室每天至少通风换气次（条件允许时），每次＞分钟。地面、物表清洁干燥未按时通风扣分发现一处不洁扣分病床每日湿式清扫，一床一套；被服清洁干燥无污染；禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服一次不符合要求扣分患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换一次未做到扣分无菌原则管理严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确一次不符合要求扣分治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫一项不符合要求扣分查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）一次未做到扣分治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶一项不符合要求扣分无菌物品专柜放置一件物品未按要求放置扣分灭菌包五项标识明确一项不明确扣分持物筒、钳每一小时更换一次（遇污染随时更换）；使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每膻换次，容器每师面次；膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间W小时。存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间W小时，提倡使用小包装一项次不符合要求扣分

诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置一次不符合要求扣分治疗盘用后用含氯消毒液擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期一次不符合要求扣分药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内一项不符合要求扣分静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放一人次不执行标准扣分医疗废物管理分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容器符合规定现场查看，一次不符合要求扣分传染性废物双层专部色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样现场查看，一次不符合要求扣分包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范现场查看，一次不符合要求扣分交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等现场查看，一次不符合要求扣分各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒现场查看，一次不符合要求扣分透析质量监测血液透析室应当分为辅助区域和工作区域，标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等；工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间现场查看布局和分区，一处布局不合理扣分定期开展环境卫生学监测，透析监测项目：每月对室内空气、物表及医护手微生物监测软水硬度游离氯进行监测透析用水、透析液监测，每台透析机的透析液每年至少监测一次每季度透析液及透析水内毒素监测，每台透析机每年至少检测一次消毒剂残余量监测化学污染物监测；各过滤罐养护。各项监测规范，资料完整、归档监测结果异常的要追溯原因并进行分析、整改及复检未按规定进行监测一次扣分；监测结果不符合要求扣分；未追溯原因、无改进措施、未复检各扣分次，可以倒扣分

对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查次抽查病历查看，一例未做到扣分隔离透析治疗区（间）治疗用品和工作人员相对固定；乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应在各自隔离透析治疗区（间）进行专机血液透析；阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析；急诊病人应专机透析现场查看，一次未做到分区分机治疗扣分每次透析结束后，应当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒现场查看一次未做到扣分每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒一次未做到扣分每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度查看记录资料，无，扣分；记录不全扣分执行透析器复用规定一次性空心纤维透析器不得重复使用复用的透析器和滤器的使用必须执行《血液透析器复用操作规范》的规定复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器复用透析器或滤器只能同一患者使用使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过次，高通量透析器复用次数不得超过次。使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过次，高通量透析器复用次数不得超过次透析器管路不能复用乙肝病毒、丙肝患者、 I梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用查看相关资料及现场查看并询问相关人员，违反规定一次扣分合计医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分环境管理整体布局流程合理：应分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区域；具备良好的通风、采光条件；保持环境整洁，空气清新现场查看，一项次达不到要求扣分每床使用面积不少于平方米，床间距大于米；每个 至少配备一个单间病房，使现场查看，达不到要求扣分

用面积不少于平方米，用于收治隔离病人患者安置感染病人与非感染病人分开安置：对感染病人应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的病人应当安置负压病房进行隔离治疗有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施现场查看病人安置，病人安置达不到要求扣分；查隔离措施，有一人未掌握隔离措施扣分；询问名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植隔离制度的掌握情况，回答不确切扣分；发生传染病原体、多重耐药菌感染未采取隔离措施一次扣分应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺等，出院进行终末消毒现场查看未按要求配备扣分项次；未进行终末消毒处理扣分次手卫生与职业防护医务人员掌握标准防护基本知识；配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等考核名医护人员，一人次对防护知识不掌握扣分；一人次防护用品的使用不正确扣分工作人员进入 要穿专用工作服、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入现场查看，发现一人次做不到」扣分对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施现场查看，发现一人次做不到扣分手卫生：每床配备速干手消毒剂，室内配有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手液现场查看医务人员手卫生的依从、时机、方法是否正确“六步法”），一人次未按规范洗手或手消毒或戴一对手套接触多位病人扣分次；洗手设施不符合要求每项扣分；一名医务人员不熟悉手卫生知识扣分探视管理严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生无制「度扣分，探视人员有人不符合要求扣分重点部位管理.呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求：人工气道患者尽可能采取床头抬度体位，且尽可能采用无创通气吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分泌物的吸引重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换次，如有明显分泌物污染则及时更换对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。建议用洗必泰或氯己定溶液清洗每〜小时一■次现场查看一例不符合要求扣分；未开展相关监测、分析、反馈扣分；提问 明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知晓扣分

每天评价是否可以撤机呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈留置导尿管者感染预防与控制主要措施符合要求：严格执行无菌技术操作正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，并采用连续密闭的尿液引流系统对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染集尿袋低于膀胱水平，不接触地面会阴部清洁干燥对留置尿管超过的病人，进行中段尿细菌定量检测出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽早拔除导尿管开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈现场查看一例不符合要求扣分；未开展相关监测、分析、反馈扣分；提问 明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知晓扣分血管相关性感染预防与控制主要措施符合要求：严格执行无菌技术操作，大手术铺巾成人使用锁骨下静脉部位，每天评估插管必要性保持插管部位清洁，有污染时，及时更换敷贴每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换深静脉置管，如无禁忌证尽量使用锁骨下静脉留置开展导管相关感染的监测、分析与反馈现场查看一例不符合要求扣分；未开展相关监测、分析、反馈扣分；提问 明医务人员对相关措施的掌握情况，一人次未知晓扣分产房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织管理健全院感管理文档一项不健全扣分科室医院感染管理小组成员职责明确一人职责不明确扣分院感小组每月院感知识培训有记录及考核无培训考核记录扣分人员所有参与手术人员必须严格执行无菌技术一人次不符合要求扣分

环境管理操作规程医务人员进入产房时，应更衣、换鞋接产时穿戴防渗围裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。手刷一人一用一灭菌一人次不符合要求扣分严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告未及时处理、报告各扣分；个人防护一项不符合要求扣分采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。一项不符合要求扣分手卫生查看操作时的手卫生执行情况。一人次未执行扣分，方法不正确扣分洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手物品合格。一项不符合要求扣分消毒灭菌每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。一次未执行消毒扣分产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换一次未做到扣分每日紫外线消毒一次，每次小时，紫外线灯管每周用酒精擦拭一次，有记录，有累计时间记录一项不符合要求扣分助产器械及物品必须一用一灭菌一件物品不符合要求扣分使用者应检查火菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面一项不符合要求扣分接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套一项不符合要求扣分备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等一项不符合要求扣分手术或接产中避免不必要的人员活动和进出不符合要求扣分吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时一项未及时清洗消毒扣分，未

清洗、消毒或灭菌，干燥保存干燥保存扣分。持物筒、持物钳灭菌十燥保存，每台更换一套不符合要求扣分无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡发现一件过期物品扣分无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）一件存放不符合要求扣分接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒一次未终末消毒扣分经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用 含氯消毒液消毒不符合要求扣分无要求定时进行空气消毒及监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标监测报告单丢失扣分，监测结果不达标扣分医疗废物管理医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内发现一次分类不清扣分传染病人的胎盘必须放入黄色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理一次未做到扣分容器满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置，与接收医疗废物人员双签字一项不符合要求各扣分合计口腔科医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织管理健全院感管理文档一项不健全扣分科室医院感染管理小组成员职责明确一人职责不明确扣分院感小组每月院感知识培训有记录及考核无培训考核记录扣分次

手卫生各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格一项不合格扣分对每位病人诊疗前必须洗手或手消毒、戴手套一次未做到扣分查看手卫生执行情况，考核六步洗手法现场随机考核 名医务人员，一人洗手不正确扣分职业防护防护用品齐全，标准预防到位，严格执行无菌技术操作规程，必要时戴防护面罩或防护眼镜查看相关技术操作过程，防护用品应用不规范一次扣分考核职业暴露处理流程及防护知识现场随机考核 名医务人员，一人考核不合格扣分环境消毒每日对诊疗、清洗消毒室的物体表面、地面、综合性椅位进行保洁、消毒，治疗台每日用含氯消毒液擦拭消毒；经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 含氯消毒液消毒；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒一次未做到扣分每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录（照射时间、累计时间、签名）；紫外线灯管每周用的酒精进行清洁擦拭未按时消毒、记录各扣分次；未按规定对灯管进行清洁一次扣分诊疗器械消毒灭菌质量管理无菌物品专柜放置，分类按消毒灭菌日期排放，无菌包上标识清晰，专人负责检查无菌物品存放不符合要求扣分；无专人检查记录扣分无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等发现一件过期物品扣分能用压力蒸汽灭菌的物品禁止使用化学灭菌剂发现一次不符合规定扣分凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械等）、敷料等必须达到灭一次不符合要求扣分

菌凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒一次不符合要求扣分凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒一次不符合要求扣分用后器械及时冲洗血迹一次用后未及时冲洗扣分浸泡消毒或灭菌的器械使用前必须用无菌水将消毒液冲洗干净一次不符合要求扣分每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔秒，减少回吸污染一次未按规定进行冲洗扣分医疗废物管理感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废物置于锐器盒内一次分类不清扣分医疗垃圾袋或容器 满时及时封闭，做好数量或重量登记及填写标签后存放于指定地占八、、一次不符合要求扣分与接收医疗废物人员进行交接并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于年无交接双方签字一次扣分；仅有一方签字扣分；查近年的医疗废物登记资料，不完整扣分合计临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录一人职责不明确扣分；未按月开展工作扣 分次科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查。院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣分次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分次

科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。无培训记录扣 分次；无考核次扣分建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度。院感管理质量分析、持续改进措施等。一项不健全扣分手卫生各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格一项不合格扣分严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）一人次未执行扣分一人次不正确扣分职业防护医务人员掌握“标准防护”的主要内容现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣分医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程一人次考核不合格扣分医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣分严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒现场检查或考核一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣分消毒隔离管理无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用发现一件过期物品扣分；发现一次性医疗用品复用一次扣分。消毒剂的浓度、配制方法正确不符合要求扣分每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换未及时监测，未记录各扣分浸泡、擦拭一般物品用 含氯消毒液作用分钟以上一次不符合要求扣分经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 含氯消毒液作用分钟以上一次不符合要求扣分侵入性诊疗用品一人一用一灭菌一次未做到扣分连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水一次不符合要求扣分雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水一次不符合要求扣分体温表用后用 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒一次不符合要求扣分压脉带用后用 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒一次不符合要求扣分紫外线灯管每日消毒有记录；每周用酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，一次不符合要求扣分

累计消毒时间记录病室每天至少通风换气次（条件允许时），每次〉分钟。地面、物表清洁干燥未按时通风扣分发现一处不洁扣分病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服一次不符合要求扣分病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒未按规定进行终末消毒扣分无菌原则管理严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确一次不符合要求扣分治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫一项不符合要求扣分查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）一次未做到扣分治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶一项不符合要求扣分无菌物品专柜放置一件物品未按要求放置扣分灭菌包六项标识明确一项不明确扣分持物筒、钳每一小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换次，容器每周灭菌次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间W小时。存放在无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间W小时，提倡使用小包装一项不符合要求扣分诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置一次不符合要求扣分治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期一次不符合要求扣分药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内一项不符合要求扣分静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放一人次不执行标准扣分抗菌药物使用执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合项和预防项的指征，使用率控制在以下查看病历，一病例不符合要求扣分；使用率大于标准要求，每增加个百分点扣分经验性用药不得超过天不符合要求扣分感染病例进行病原学检测，依据药敏结果选用抗菌药物。医院感染病例病原学送检率要〉不符合要求扣分发热原因不明、无可.疑细菌感染征象者不适用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗查看病历，一次不符合要求扣分

菌药物医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识现场考核，一人次不掌握扣分医疗废物管理分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容器符合规定现场查看，一次不符合要求扣分传染性废物双层专部色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样现场查看，一次不符合要求扣分包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；严禁发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件现场查看，各流程一次不符合要求扣分；发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件扣分并承担相应法律责任交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等。现场查看，一次不符合要求扣分各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。现场查看，一次不符合要求扣分医院感染监测建立医院感染病例登记，专人（监控医生）负责未建立相关记录扣分散发医院感染病例填卡小时内报院感科，暴发病例及时报告查看病历，迟报例次扣分、漏报例次扣分医院感染发病率W医院感染漏报率W医院感染病原学检测送检率＞一项不符合要求扣分医务人员熟悉医院感染诊断标准及医院感染暴发报告流程、程序现场考核一名医生、护士，回答不出扣分多重耐药监测建立多重耐药菌感染病例登记，专人（监控医生）负责未建立相关记录扣分严格执行多重耐药菌医院感染控制制度及措施未按照多重耐药菌感染控制要求采取相应的隔离控制措施，每次扣分多重耐药菌感染病例应 小时内上报院感科迟报例次扣分，漏报例次扣分消毒效果监测各项监测达标空气监测物体表面监测医务人员手监测使用中消毒剂监测紫外线灯管照射强度监测每项次不合格扣1分合计 输血科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度院感管理质量分析、持续改进措施等建立工作人员健康档案一项不健全扣分积极参加院科两级组织院感知识培训，科内无培训记录扣 分次；无考试

培训每季度至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩扣分次环境管理布局合理，设清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室设在清洁区，办公室设在半清洁区，血液检验和处置室设在污染区区域划分不清，扣分血液储存、发放处应当符合n类环境卫生学标准；血浆置换术应在11类环境中进行，并配有相应的隔离设施血液储存、发放处无相应的消毒隔离设施，扣分；监测未符合n类环境卫生学要求，扣分储血设施完好。全血、红细胞、代浆血冷藏温度控制在℃；血小板控制在 ℃内输注，血液冷藏温度 有监测记录现场检查，一项次不符合要求，扣分储血冰箱内每周消毒一次，有记录；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或每皿（）细菌菌落数＜或＜查看相关记录不全或有遗漏，扣分次；空气培养不合格扣分次保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，有记录；被血液污染的台面、地面立即用含氯消毒液消毒处理后再清洁查看相关记录不全或有遗漏，扣分次血液及试剂质量管理临床用血必须由天柱中心血站或省州中心血站供给；不得使用原