抑郁症治疗急性期药物选择专家

抑郁症治疗急性期药物选择专家第1页/共21页2抑郁(40.5%)、焦虑(14.6%)、药物成瘾导致的精神障碍(10.9%)居前三位。其后依次是酒精导致的精神障碍(9.6%)、精神分裂症(7.4%)、双相情感障碍(7.0%)、弥漫性发育障碍(4.2%)、儿童行为障碍(3.4%)和进食障碍(1.2%)。抑郁症的伤残调整寿命年在各年龄段均高于其他精神疾病；抑郁症是高致残性疾病伤残调整寿命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量WhitefordHA,etal.Globalburdenofdiseaseattributabletomentalandsubstanceusedisorders:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010.Lancet.

2013Nov9;382(9904):1575-86.第2页/共21页3估算2016年中国抑郁症患者超过4210万，焦虑患者超过4010万

中国抑郁、焦虑时点患病率

LancetPsychiatry2016PublishedOnlineAugust12,2016/10.1016/S2215-0366(16)30139-0/20160422/n445515562.shtml2016年人口抽查结果已经公布中国人口超13.73亿，全国共31个省，自治区，直辖市和现役军人的人口中，男性人口为70356万人，占51.22%；女性人口为66993万人，占48.78%第3页/共21页抑郁症状的多面性抑郁症悲伤哭泣疼痛自杀内疚感兴趣丧失缺乏动力食欲改变精神运动机能改变注意力不集中睡眠改变焦虑或恐惧对躯体健康的过分担心忧伤易激惹强迫性穷思竭虑AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalMannualDisorders,FourthEdition,2000:352.OhayonMM,etal.,ArchGenPsychiatry.2003:60(1):39-47.情感症状躯体症状相关症状第4页/共21页抑郁症的病程情感正常症状综合征++临床治愈有效恶化复燃复发发展成疾病维持期(9个月)巩固期(4-9个月)急性期(6-12周)时间严重性治疗阶段StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)第5页/共21页长期随访研究中抑郁患者的复发风险抑郁症是一种高复发性疾病.KellerMB,BolandRJ.BiolPsychiatry1998:44:348*患者在前次发作康复后随访3-15年第6页/共21页中国抑郁障碍防治指南（第二版）

抑郁症的治疗目标提高临床治愈率，最大限度减少病残率/自杀率，减少复发风险提高生存质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义的痊愈预防复发123中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江马辛主编2015年6月第7页/共21页8药物治疗原则：单一用药，小剂量开始，指南推荐SSRI，SNRI，NaSSA等非药物治疗：MECT,rTMS，心理治疗尽可能早期诊断，规范治疗控制症状，达到临床治愈促进功能恢复到病前水平，提高生活质量与安慰剂相比，使用SSRI及SNRI类药物可有效预防抑郁症复燃推荐联合心理治疗（1/A）复燃风险较大，继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变痊愈后6个月，复发率20%。50-85%抑郁患者一生中至少有一次复发维持期的治疗推荐继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药物，并继续使用足剂量治疗（1/A）急性期疗效决定患者疾病的结局和预后

临床治愈是急性期的主要目标中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江马辛主编2015年6月第8页/共21页9结果1：早期起效者1年后预后良好的可能性是早期无效者的4倍【校正后的风险比(95%CI)=4.137，p<.0001】早期起效者1年后预后良好的可能性是无效者的4倍结果2：使用社会和职业功能量表（SOFAS）评定功能水平，评分>80表示最优水平，表格中列出了与社会功能改善相关的影响因素，其中早期起效是最强的影响因素一项观察性、前瞻性研究(n=926)，主要研究终点为抑郁症治疗早期起效(抗抑郁治疗6周，HDRS17评分与基线相比改善50%)者的一年后的临床转归预后CiudadA,etal.JClinPsychiatry.2012;73(2):185-91.变量早期起效（N=836）就业状况早期起效*基线SOFAS评分基线SOFAS评分合并其他疾病基线HDRS17评分基线HDRS17评分*基线SOFAS评分早期起效*就业状况性别第9页/共21页10一项前瞻性、多中心研究，705例抑郁症住院患者接受抗抑郁药物治疗采用HAMD-21和MARD-10自杀因子评分，评估早期疗效与自杀意念的关系；早期有效定义为住院患者治疗2周内HAMD-21降低≥20%早期有效治疗可降低患者的自杀风险需要自杀干预的患者比例（%）需要自杀干预的患者比例（%）早期有效早期有效早期无效早期无效P=0.0014P=0.0018早期治疗有效的患者比早期治疗无效的患者自杀意念降低3-3.4倍，且早期治疗有效的患者可显著降低悲观情绪Seemuller,F.JAffectDisord.2010,124(1-2):183-6第10页/共21页临床治愈使患者更好恢复社会功能痊愈=精神状态评定量表(PSR)1或2分.*用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能.†P<0.05与痊愈组患者比较.*SAS-SR：社会适应自评量表，主要用于评估个体社会功能，通常在科研研究及临床实践中应用。SAS-SR(meanSD)

无效者 有效者

痊愈者 健康对照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482)††MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.第11页/共21页12达到临床治愈的患者34.4%未复发；未达到临床治愈的患者仅有7.7%未复发。获得临床治愈，降低复发风险未获临床治愈的患者，其重症抑郁复发时间比临床治愈患者快3倍，任何抑郁症状的复发时间则快12倍。该研究为长达12年的自然随访研究。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000Sep;157(9):1501-4.第12页/共21页13额中回海马眶额皮层颞下回未治愈者治愈者校正后海马体积M3校正后皮层平均厚度mm校正后皮层平均厚度mm校正后皮层平均厚度mm基线随访InternationalJournalofNeuropsychopharmacology,2015,1–9前瞻性，纵向影像观察研究，随访1年，抑郁患者26例，正常对照28例治愈者：是指6个月持续MDRS(蒙哥马利抑郁量表评分≤12获临床治愈抑郁症患者海马体积增加,皮层厚度增加

第13页/共21页14抑郁障碍临床治愈的重要性SobockiPetal.IntJClinPract.2006;60(7):791-798KellerMB.JAMA.2003;289(23):3152-3160WeissmanMMetal.JAMA.2006;295(12):1389-1398BrombergerJTetal.JNervMentDis.1994;182(1):40-44ThaseMetal.AmJPsychiatry.1992;149(8):1046-1052JuddLLetal.JAffectDisord.1998;50(2-3):97-108改善身体功能1,2改善社会功能1,2改善子女心理健康3改善职业功能1,2改善婚姻关系4降低复燃/复发风险5,6第14页/共21页抑郁症序贯治疗&飞镖盘治疗？1级换药:缓释安非他酮,舍曲林,文拉法辛缓释剂或认知疗法增效:1级加上缓释安非他酮,丁螺环酮

或认知疗法 2级换药:米氮平平或去甲替林增效:2级加锂或T33级换药:苯环丙或文拉法辛缓释剂加米氮平4级第一次服用抗抑郁药后，三分之二的患者并未达到临床治愈残余的焦虑症状可能是临床治愈的一个障碍所有治疗步骤的临床治愈率RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-17SR,缓释剂;STAR*D抑郁症序贯治疗;T3,三碘甲状腺氨酸;XR：缓释剂西酞普兰 第15页/共21页16急性期抗抑郁治疗的需求123？？？快速起效临床治愈一标中的第16页/共21页国际指南建议描述APA(2010)大多数患者的理想选择是SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮CANMAT(2016）SSRI、SNRI和新型药物是一线治疗。MDD伴认知障碍：沃替西汀（1级），度洛西汀（2级）MDD伴躯体症状：度洛西汀（疼痛）（1级）；度洛西汀（精力下降）（2级）中国抑郁障碍防治指南（2015）A级推荐药物：SSRI，SNRI，NaSSA和NRDISNRI药是抑郁障碍的一线治疗药APA=美国精神病学会，NICE=英国健康与临床优化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦虑治疗协作网，APA.PRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithMajorSidneyH.Kennedy,etal.CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)Clinicalguidelinesforthemanagementofmajordepressivedisorderinadults.JournalofAffectiveDisorders117(2009)S1–S2.中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江马辛主编2015年6月第17页/共21页VMPFC腹内侧前额叶皮质;Hy下丘脑;NA伏隔核;PFC前额叶皮质;DLPFC背外侧前额叶皮质;OFC额叶眼眶面皮质脑区——递质——症状相关性抑郁情绪兴趣缺乏睡眠障碍疲劳执行功能受损精神运动迟滞或激越有关食欲与体重改变自杀内疚感5-HT√√√√√√NE√√√√√√DA√√√√√√对应脑区杏仁核，VMPFCHy,NA,PFC基底前脑，Hy，PFC,丘脑Hy，NA,PFC,脊髓，纹状体DLPFC小脑，NA,PFC,纹状体Hy杏仁核，OFC,VMPFC杏仁核，VMPFCStahlSMetal.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.第18页/共21页抑郁症病理机制复杂，包括，遗传学因素，社会心理应激，以及5-羟色胺，去甲肾上腺素，和多巴胺传递系统的改变等1抑郁症疾病特性决定了药物需针对多重靶点1.InternationalJournalofNeuropsychopharmacology(2014),17,983–996.2.

JPsychopharmacol.

2015May;29(5)