抗心律失常药物的合理应用

抗心律失常药物的合理应用第1页/共57页前言非药物治疗抗心律失常药物第2页/共57页前言80年代,普罗帕酮、氟卡尼

60年代,利多卡因

普鲁卡因胺应用50年历史

奎尼丁应用已近百年

第3页/共57页前言90年代初,CAST结果公布,人们注意到：心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升第4页/共57页前言风险风险效益开始注意Ⅲ类药物的发展第5页/共57页前言国内用于临床的新抗心律失常药物不多副作用多于作用但如何贯彻循证医学的原则，合理使用抗心律失常药物，出现了一些重要的概念和策略第6页/共57页前言

现状国内用于临床的新抗心律失常药物不多副作用多于作用如何合理使用抗心律失常药物第7页/共57页一、通过循证医学评价抗心律失常药物抗心律失常药物是“双刃剑”抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”---抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常第8页/共57页抗心律失常药物是“双刃剑”

“促”

“致”第9页/共57页抗心律失常药物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”---抗心律失常药物引起用药前没有的更为严重的心律失常

第10页/共57页经典例证奎尼丁索他洛尔QT间期延长尖端扭转性室速第11页/共57页“促”---使原有的心律失常恶化加重(频率加快,持续难以终止等)如：IC类药物,例如普罗帕酮用于心肌梗死后或心力衰竭的患者时

第12页/共57页大多数抗心律失常药物都有不同程度的负性变力性作用,对慢性心力衰竭患者可能产生不利影响，胺碘酮用于慢性心力衰竭的患者安全β阻断剂虽有负性变力性作用,但可拮抗交感和肾素-血管紧张素系统过度激活,可显著降低猝死的危险和降低总死亡率第13页/共57页结合每个病人的病情,权衡利弊,决定是否使用抗心律失常药物和选择何种抗心律失常药物注意观察与监测抗心律失常药物的致(促)心律失常作用和其他不良反应

合理应用第14页/共57页70岁陈旧心肌梗死+持续性室速或有频发的心房颤动

30岁无器质性心脏病的孤立性心房颤动,阵发性发作

？第15页/共57页CAST的启示

心律失常抑制试验(cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST)最重要的启示是使用抗心律失常药物时,不仅要考虑减少或消除心律失常,而且一定要评价药物对病人预后终点的影响即是否能降低总死亡率,减少心律失常所致的死亡,即心脏性猝死的危险第16页/共57页病因治疗对有明确基础心脏病的心律失常患者

应避免单一针对心律失常使用抗心律失常药物,应认真治疗基础心脏病和注意查找和纠正心律失常的病因和诱因急性心肌梗死或不稳定性心绞痛的心律失常患者

---应及时解决心肌缺血第17页/共57页MedicalManagement第18页/共57页对慢性心力衰竭伴有室性心律失常的病人,一方面充分控制心力衰竭,使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β阻断剂和抗醛固酮药物同时要注意询问是否使用过洋地黄类药物,使用的剂量,并查血电解质,注意有无低钾和低镁,警惕有无洋地黄中毒第19页/共57页心房颤动甲亢老年患者第20页/共57页把握抗心律失常药物的适应证

错误认识导致抗心律失常药物的过度使用,甚至滥用心律失常都需要治疗?都需使用抗心律失常药物?第21页/共57页认真把握抗心律失常药物的适应证临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预,包括合理使用抗心律失常药物第22页/共57页认真把握抗心律失常药物的适应证临床上导致明确与之相关的症状和(或)具有潜在或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预合理使用抗心律失常药物房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人心室率已不快的慢性心房颤动合理使用抗心律失常药物应对临床患者应因人而异地个体化制定治疗策略认真把握抗心律失常药物的适应证无心动过速发作的预激第23页/共57页例如房性或室性期前收缩常见于无器质性心脏病的正常人,尤其老年人,未经治疗心室率已不快的慢性心房颤动;从无心动过速发作的预激心电图表现等情况大多无直接相关的症状,也无明确的预后意义,无需使用抗心律失常药物第24页/共57页合理使用抗心律失常药物应对临床上每一具体患者应因人而异地个体化制定治疗策略认真把握抗心律失常药物的适应证,对于既不引起病状,又无预后意义的心律失常无需使用抗心律失常药物,避免抗心律失常药物的过度使用或滥用第25页/共57页在选择抗心律失常药物时应综合考虑病人的综合情况如有无心肌缺血药物等诱因电解质紊乱心功能情况并存疾病第26页/共57页二、抗心律失常药物应用进展奎尼丁的再认识奎尼丁虽为IA类药物,但也有Ikr和Iks的阻滞,小剂量的奎尼丁(血浓度3～5μmol/L)除阻滞INa外,也阻滞Ikr,加大奎尼丁用量,阻滞Iks,奎尼丁诱发TdP见于小剂量,见于治疗初期,在加大剂量时反而不诱发TdP提示奎尼丁促心律失常是可以克服的

第27页/共57页利多卡因地位的改变AMI终止VT/VF治疗中保留了利多卡因作为可接受的药物,不过不再是首选药物,不推荐用于预防性治疗第28页/共57页Β受体阻滞剂拮抗高交感活性,改善心律失常的远期预后,是其他抗心律失常药物所不能替代的

心房颤动AtrialFibrillation第29页/共57页应用热点药物——胺碘酮美国FDA批准的适应证是危及生命的室性心律失常但AF复律后窦性心律(简称窦律)维持也是共识的适应证危及生命的心律失常主要指VT/VF,发生于AMI、心肌梗死后,扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、高血压性心脏病等第30页/共57页尤其伴有心功能不全、心衰者,在VT/VF的治疗和二级预防中,胺碘酮为唯一可选的药物各种器质性心脏病伴阵发性AF的防治也只有选用胺碘酮

胺碘酮是一个不可缺少的抗心律失常药物第31页/共57页三、特殊临床情况下快速心律失常的处理

第32页/共57页(一)心肌梗死心律失常的处理急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治疗

阵发性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量,必须积极处理，静脉用维拉帕米、地尔硫或美托洛尔

室上性心动过速第33页/共57页心肌梗死心律失常的处理合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房起搏治疗，急性期后洋地黄制剂有效,但起效时间较慢通常情况下,不建议使用Ⅰc类药物治疗第34页/共57页急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗急性心肌梗死中出现的所谓“警告性心律失常”

多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值第35页/共57页室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复

持续性单形室速,伴心绞痛、肺水肿、低血压[<90mmHg]应尽早同步电转复持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、利多卡因治疗第36页/共57页加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察

溶栓、β受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、PCI或旁路移植术、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生第37页/共57页梗死后室性心律失常治疗

不宜把心律失常的抑制作为治疗的最终目标在整体治疗的基础上,可适当选用抗心律失常药Ⅲ类药物中胺碘酮可降低心律失常死亡,促心律失常作用低,宜低剂量维持,以减少不良反应的发生第38页/共57页心衰中心律失常的处理伴有心衰的房颤治疗:

应尽可能使房颤转复为窦性,对提高心功能避免血栓栓塞及快速不规则心律均有利胺碘酮可用于复律并维持窦律第39页/共57页心衰中心律失常的处理房颤可见于大约20%的心衰患者中,伴死亡率增加。心衰伴慢性房颤者并发脑卒中的发生率可达16%/年;如合并其他危险因素,发生率更高,必须同时抗凝治疗第40页/共57页心衰室性心律失常的治疗对于无症状非持续性室速,不主张积极抗心律失常药物治疗室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即转复;血流动力学稳定的持续性室速,首选胺碘酮,其次利多卡因,无效者电复律第41页/共57页

心衰中室速药物治疗选择时应注意,Ⅲ类钾通道阻滞剂,以胺碘酮为主,可降低心脏性猝死,对总死亡降低可能有益Ⅱ类交感抑制剂,使心脏性猝死率降低,总死亡率降低Ⅰ类钠通道阻滞剂可能增加心衰猝死危险,不宜用第42页/共57页心源性猝死的抗心律失常治疗对于快速心律失常性心脏猝死,在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药,目前主张首选胺碘酮利多卡因仍可使用,但效果不如胺碘酮确切第43页/共57页ARREST试验结果表明,在采取标准心肺复苏措施的过程中,静脉应用胺碘酮300mg

可以提高院外心脏骤停患者的入院成活率电复律虽然有效,但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要第44页/共57页在心肺复苏过程中,要注意分析可能存在的诱因并进行针对性处理,如电解质紊乱、药物毒副作用、心肌缺血等第45页/共57页非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心脏骤停是ICD应用的明确适应证;无条件置入者可以口服胺碘酮或索他洛尔预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安置永久起搏器第46页/共57页四、抗心律失常药物的联合应用联合应用抗心律失常药物治疗快速型心律失常主要是经验性的，并未得到循证医学的验证第47页/共57页联合应用抗心律失常药,一般需满足以下三个条件:（1）联合应用两种或多种药物,应比用单一药物防止室速、室颤及猝死更有效（2）联合用药不应比单一用药有更高的致心律失常作用（3）应能够利用每种单药的较小剂量维持疗效,避免中毒

前两点是必不可少的

第48页/共57页联合应用抗心律失常药物IA和IBIA和ICⅠ类和Ⅲ类Ⅱ类与Ⅳ类药第49页/共57页(IA和IB)奎尼丁与美西律：室性早搏

心内程序电刺激诱发作为疗效评价,其对20例难治心律失常的疗效为35%(单用分别为5%、10%),证明了两者合用可延长心室不应期及延长刺激传导到左室运动障碍区的时间并认为这两种药合用的电生理作用可能是开创了治疗心律失常的里程碑第50页/共57页IA和IC

类药的心脏负性肌力作用及其对心肌细胞动作电位的影响,合用应慎重

Klein报道30例单用奎尼丁或普鲁卡因胺(最大剂量分别为1200mg/日和50mg/Kg·D)无效患者,加用普罗帕酮后,疗效明显提高,室早数由211个/小时减至27个/小时第51页/共57页Ⅰ类和Ⅲ类合用

Ⅰ类药有三种亚型,它们