抗结核药物副作用及对策

抗结核药物副作用及对策第1页/共50页副反应类型及危害类型变应(态)反应毒性反应危害

可导致病人丧失生命造成病人终身残疾.如耳聋、失明暂时性痛苦促使继发性耐药的出现

大多数副反应形成机制不明，缺乏有效治疗方法

第2页/共50页副反应与处理第3页/共50页异烟肼末梢神经炎与异烟肼的用量及代谢型有关；与维生素B6缺乏有关。表现为四肢远端感觉障碍。神经毒性反应痉挛、癫痫、中毒性脑病、视神经炎、视神经萎缩、记忆障碍及中毒性精神病、颈臂神经痛等。肝损害其他所有系统都可出现损害,多与B族维生素缺乏有关。与鱼同服,可引起组胺毒性反应。第4页/共50页预防

大剂量(如治疗结脑可用至750～900

mg/日)可加用VitB630～100

mg/日,常规剂量不用，或VitB6５～10

mg/日。B族维生素可能减少其副反应。中毒处理

INH大剂量服用２小时内，出现头晕、恶心、呕吐，约在２小时前后出现发作性强直性抽搐,每次１～３分钟。如治疗不及时,则于数次抽搐后昏迷，可死亡。除给予吸氧、呼吸兴奋剂、镇静剂、洗胃、导泻、补液、利尿剂、纠正酸中毒外,关键在于静脉给予所服异烟肼相当剂量的VitB6,在１小时内一次或分次给予。第5页/共50页利福平肝损伤大多属一过性转氨酶升高。多见于有肝病史、肝功不好、胆管有严重阻塞、肝硬化、老年、酗酒、营养不良、孕妇，故对有以上情况者慎用或禁用。“流感”综合征它是利福平间歇服用时最常见的反应。表现为发热、寒战、头痛、关节痛等。发生于间歇用药后１～２小时，持续约８～１２小时左右而自行消退，多见于治疗开始后３～６个月内。气短及休克第6页/共50页血液学异常急性溶血性贫血、血小板减少、白血球减少、嗜酸球增多.急性肾功能衰竭胃肠道反应皮肤反应

发红、发痒、皮疹.神经系统头痛、头晕、精神混乱.其它

指关节肿胀、血尿酸升高、血压升高等.病灶暂时恶化(类赫氏反应)

用药后1~3个月，有时会出现X线阴影增多或产生胸腔积液或肺门淋巴结肿大（约占10%），短期（三个月）消退。第7页/共50页

应用利福类药物防止对肝脏副反应的注意事项：需先经肝功能检查,肝功正常者,方可应用利福类药物.肝功能检查仅ALT一项增高者(赖氏法不超过40u.金氏法不超过20u).在加用保肝药物的情况下,试用利福类药物后第一个月,每两周检查肝功一次,如ALT继续增高,即停用利福类药物.肝功检查两项异常(包括ALT、SB、SB1、SB>17.1umol/L,直接胆红素>341umol/L),则不应使用利福类药物,同时加服保肝药物.待肝功能及症状好转,可以试用利福类药物,同时应用保肝药物.首月内应检查肝功一次,ALT上升(赖氏法>40u.金氏法>20u),则应停用利福类药物.第8页/共50页

乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,可应用利福类药物但同时应行保肝治疗,每月应检查肝功一次,ALT上升(赖氏法>40u.金氏法>20u),则应停用利福类药物.

凡过去用过利福类药物,未发生过敏反应者,如需再次应用,应密切观察用药后服反应发生情况.

乙肝标记物检查,“e”抗原阳性或3项显阳性(HBsAg、HBeAg、HBcAg)者,应慎用利福类药物.

有条件单位可行乙肝标记物检查.第9页/共50页吡嗪酰胺肝脏损害关节痛血尿酸增多所致.可应用阿司匹林丙磺舒、别嘌呤治疗.胃肠道反应过敏反应

发热、皮疹.其它皮肤着色、溃疡、排尿困难等.第10页/共50页乙胺丁醇视神经损害

视力疲劳、视物模糊、近读力差、眼球胀满感及眼球运动疼痛等,有时眼干燥感、异物感、流泪、羞明等.视野范围小辨色力弱等.多发生在服药2~6个月内,可造成不可逆损伤.出现后应立即停药,并给予大剂量VitB6,烟酰胺及血管扩张药.一般可在6个月内逐渐恢复.第11页/共50页其他神经系统副反应末梢神经障碍;动眼神经损害;两眼上翻不能控制，眼球活动受限;听力障碍、声带麻痹、癫痫、颅压升高.过敏反应夜间支气管痉挛其它高尿酸血症、血糖升高、血钙降低、消化道反应、唾液分泌增多、顽固性腹泻、进食呛咳、低热、粒细胞减少、嗜酸球增多等.第12页/共50页链霉素对第8对颅神经损害为SM最严重的毒性反应.

耳蜗系损害

耳鸣、耳聋.可造成不可逆改变.

前庭系损害

眩晕、运动失调,可为永久性.

对肾脏损害

管型尿、蛋白尿、肾功减退.

对骨髓的抑制

粒细胞减少、血小板减少、再障.

过敏反应

发热、皮疹、过敏性休克.第13页/共50页

唇、面或四肢麻木感与杂质有关。

阻滞神经肌肉接头的作用注射新斯的明可缓解。

其它维生素缺乏而出现各种阴囊皮炎、腹泻等.

处理维生素A、D、B等有一定保护作用.硫酸软骨素、VitB1、B6、泛酸钙、氯化钙、ATP对耳及前庭损害有一定治疗作用.高压氧,一般要求停药.第14页/共50页乙硫异烟肼与丙硫异烟肼消化系统副反应口腔金属味、流涎、舌炎、腹泻等.肝损伤.精神、神经系统副反应抑郁性精神病，自杀企图、失眠、嗜睡、周围神经炎、视觉障碍、嗅觉障碍、局部红肿等。第15页/共50页皮肤粘膜副反应顽固性痤疮、脱发、颜面浮肿、皮疹等。内分泌系统副反应男性乳房增生、月经紊乱、甲状腺增生、低血糖、阳萎。其它：起立性低血压、粒细胞减少、急性风湿样症状群、致畸。第16页/共50页对氨柳酸钠消化系统胃肠道刺激

处理：加服碱性药物。肝中毒肾脏与膀胱障碍第17页/共50页内分泌系统甲减、促肾上腺皮质作用，低血糠、男性乳房肥大。过敏反应皮疹、药热、淋巴结肿大、溶血、流感综合征等。 过敏性肺炎，过敏性休克。第18页/共50页其它：耳鸣、体温升高、代酸。

PAS静摘时，药液应新鲜配制，在避光条件下2小时内滴完，变色的PAS可导致溶血反应。第19页/共50页氟喹诺酮类

环丙 氧氟 左氧 司帕 莫西 加替消化道反应中枢神经系统过敏性反应、过敏性休克眩晕嗜酸球增多肝损伤第20页/共50页卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素

见链霉素

CPM可引起低血钾、低血镁、低血钙和碱中毒及精神错乱，大剂量VitB6(100mg一日三次)可防治神经精神症状。第21页/共50页氯法齐明

鱼鳞癣， 皮肤干燥；皮肤、角膜、视网膜和尿呈粉色到黑褐色改变；厌食和腹痛。 第22页/共50页副反应的发生机制

第23页/共50页毒性反应发生机制

是药物对器官及组织的直接损害或化学刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可与宿主原有的遗传缺陷或病理状态有关而引起。第24页/共50页变态反应发生机制是由抗原、抗体的相互作用而引起的变应（态）反应。抗菌类药物的分子结构比较简单，均为非蛋白质，但大多数可作为半抗原，与体内的蛋白质结合而成全抗原，全抗原能使机体产生特异性抗体或致敏淋巴细胞，当再次接触同种药物即可产生过敏性反应。分I、II、III、IV四型。第25页/共50页抗结核药物副反应的处理

第26页/共50页无法绝对避免副反应的发生，但可以减少或防止。如能早期发现，可以尽量减少其危害性。合理的化疗方案，免用不必要的无效药物。第27页/共50页发生副反应时的停药问题出现下列副反应时即刻停止用药

过敏性休克、流感征侯群、皮疹、紫瘢、高热、黄疸、急性尿闭——急性肾功能衰竭、精神障碍等。除经微的皮疹消退后可以在严密观察下再进行试用药物外，其它反应则不能再试用药物，以免发生更严重甚至不测的反应。第28页/共50页有下列情况发生时，应暂时停药：视力逐渐减退；眩晕逐渐增强；平衡功能失常,步行蹒跚；听力逐渐下降；胃肠系统反应增强，肝功SGPT逐渐上升；尿中出现蛋白、管型、红、白细胞；第29页/共50页精神神经症状逐渐增剧；血色素逐渐减低，白细胞总数逐渐减少，血小板数逐渐减少；皮疹渐增多。以上症状有明显改善或消失可考虑试用。第30页/共50页如何发现副反应第31页/共50页

从三个方面着手，即：

由病人主诉的副反应胃肠功能障碍食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹泻等。变应（态）反应

发热、皮疹、皮肤搔痒、流感症侯群。末稍神经功能障碍手足麻木、手足发烧、肌肉抽动、抽搐。前庭功能障碍头晕、眩晕、共济失调。第32页/共50页听力损害视力减退、视物朦胧、辨色异常。中枢神经障碍

不安、淡漠、无欲、抽搐。关节障碍

关节疼痛。第33页/共50页定期检查及早期发现副反应的措施氨基糖甙类或大环内酯类抗生素定期作听力功能、前庭功能检查。耳鸣、重听、头晕、眩晕、走路不稳时作上述检查。服用PAS、TB、RFP、TH应定期作肝功能检查。使用氨基糖甙类及利福类应定期作肾功能检查。第34页/共50页视力检查：服用EMB定期作眼底及眼部检查、视野检查。无条件者，每天晨起在光亮度适宜情况下，看5号体字，模糊不清或红绿辨别不清时，即为视力已有改变。尿酸测定：用PZA时出现关节疼痛需测定。使用CPM、VM、EVM等：可以定期或有可疑时作电解质检查。第35页/共50页定期询问病人及进行体检

第36页/共50页如何判断引起副反应的药物

直接判断法发生副反应后，停用全部药物，反应消失后，由一种药物开始应用，数日后无副反应发生，再试用另一种药品。如有反应，此药即为引起副反应的药品。如此反复进行。间接判断法停用引起副反应的可疑药物，如停药后副反应消失，即可证实。第37页/共50页

上述两法均为诱发试验，具有一定的危险性，甚至可造成死亡。故应严密慎重地在有应急设备下进行。诱发试验药量以常用量１/５左右开始，如无反应可加到１/３～１/２ 原用量。第38页/共50页皮肤划痕试验及皮内注射试验斑贴试验：因用药量少，较安全。以可疑一定浓度（1~10%）过敏药物水溶液，浸以0.5~1.0×0.5~1.0cm的纱布上，晾干或拧干后贴于肩胛间隙的一侧皮肤上，也可贴于臂的内侧面并以纱布及橡皮膏条固定，在于24~48小时取下贴膏来观察反应，以了解对药物是否过敏。如贴上后几小时即有搔痒感觉，即为阳性反应，应即时取下贴膏。第39页/共50页药物副反应的脱敏方法不到没办法时，尽量不使用该方法，因其可能引起严重过敏或死亡。副反应完全消失后，才可使用。ROSS介绍的脱敏方法：大多数易获脱敏，如第一次试验量引起副反应，再次应给予试验量的1/10，作为起始脱敏量，每日增加一倍，直到全量。更快的脱敏方法可采用一日服药两次，间隔12小时，在于24小时达到脱敏第40页/共50页

试用量

药名

第一天第二天INH50mg300mgRFP75mg300mgPZA250mg1.0mgTH125mg375mgCS125mg250mgEMB100mg500mgPAS1.0g5.0g氨基糖甙类

125mg500mgTB25mg50mg第41页/共50页

除剥脱性皮炎外，都可在使用促肾上腺皮质激（ACTH）或皮质激素情况下进行快速脱敏。脱敏开始前可在48小时内将20mg去氢氢化可的松（强的松）分四次服用，如用ACTH，则可于夜间服用20U长效ACTH，上午8时及下午2时服20U短效ACTH。第42页/共50页第一天给全药量1/4，分2次服；第二天给全药量1/2；第三天给全药量3/4；第四天给全药量。脱敏成功，去氢氢化可的松或ACTH用量逐日递减，根据起始反应的严重程度决定递减比例。第43页/共50页岛尾介绍的脱敏方法

种类开始量氨基糖甙类抗生素5~10mg

INH1~5mg

RFP25~50mg

PAS0.