糖尿病高血糖高渗状态

（优选）糖尿病高血糖高渗状态现在是1页\一共有26页\编辑于星期三简要病史定义及相关知识治疗方法护理诊断及措施健康教育现在是2页\一共有26页\编辑于星期三简要病史33床，张永元，男，72岁，住院号：201327376（12.13入）患者因“发现血糖高10年、意识模糊半天”入院。患者1天前出现胸口不适，性质不详，今日傍晚患者家属发现患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至医院路上呕吐一次，为胃内容物，不含咖啡色样液体，不伴头痛、视物模糊，急诊监测血糖HI，为求进一步治疗收入我科。病程中有四肢麻木，偶有腹泻，每日3-4次，小便量多，无尿频尿急尿痛，睡眠饮食尚可。现在是3页\一共有26页\编辑于星期三生命体征：T：36.3℃P：84次/分R：18次/分BP：168/94mmHg

专科体检：双下肢凹陷性水肿，患者入院坠床跌倒评分35分。入院诊断：糖尿病高血糖高渗状态、糖尿病、肝功能损害现在是4页\一共有26页\编辑于星期三辅助检查急诊血常规：白细胞10.3*10~9/l↑，中性粒细胞86.2%↑，中性粒细胞8.90*10~9/l↑

生化示：K3.61mmol/l（12.14复查钾3.06mmol/L↓）、Na：133mmol/l↓，血糖38.86mmol/l↑，BUN10.39mmol/l↑，二氧化碳29.3mmol/l↑，谷丙44u/l↑，谷氨酰氨基转移酶114u/l↑，血清总蛋白47.8g/l↓，尿A/C示：尿微量白蛋白3980.0mg/l↑，尿A/C970.73

↑现在是5页\一共有26页\编辑于星期三辅助检查尿常规：葡萄糖3+;酮体-;尿蛋白3+胸部CT：两侧少量胸腔积液头颅CT:1.多发腔隙性脑梗塞2.脑退行性改变;腹部CT:1.肝内胆管结石或肝脏小钙化2.腹腔内脂肪间隙模糊，请结合临床病史并建议随访3.两侧胸腔积液糖化血红蛋白：15.80%↑（12.14）现在是6页\一共有26页\编辑于星期三治疗12.13一级护理，病重，糖尿病饮食，心电监护，吸氧prn，记24h出入量，两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素降糖，一路为常规补液保护胃黏膜维持水电紊乱12.14治疗：0.9%NS100ml+奥美拉唑40mgQD0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2QD口服药：铝镁加混悬液1包tid耐信20mgqn螺内酯20mgbid呋塞米10mgqd氯化钾缓释片1.0bid多潘立酮10mgtid餐前培哚普利4mgqd胰岛素：门冬胰岛素+甘精现在是7页\一共有26页\编辑于星期三

定义：高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍和昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。多见于老年糖尿病患者。定义及相关知识现在是8页\一共有26页\编辑于星期三诱因急性感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等应激状态使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物水摄入不足、失水过多病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化现在是9页\一共有26页\编辑于星期三临床表现要点起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力,食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史。现在是10页\一共有26页\编辑于星期三临床诊断要点1.血糖>33.3mmol/L2.尿糖强阳性。尿酮阴性或弱阳性。3.血钠正常或增高（>150mmol/L），血钾正常或降低。4.有效血浆渗透压>320mmol/L。计算公式：有效血浆渗透压=2[血钠+血钾（mmol/L）]+血葡萄糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低，有酸中毒者明显降低。6.血尿素氮、肌酐因脱水增高。7.白细胞计数因感染或脱水等原因可增高，血红蛋白升高现在是11页\一共有26页\编辑于星期三治疗原则迅速补液、扩容、纠正高渗应用胰岛素纠正水电解质代谢紊乱消除诱因，积极治疗并发症现在是12页\一共有26页\编辑于星期三治疗方法补液：治疗的关键环节。根据患者体重和失水程度估计失水量。开始补液速度宜快（如无心功能不全）：在1-2h内补生理盐水1000-2000ml，第一个24h输液量一般4000-6000ml，严重失水者达6000-8000ml（先快后慢）。补液种类：首选生理盐水，降低患者血渗透压，血糖降到16.7mmol/l时改为5%GS加RI。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。现在是13页\一共有26页\编辑于星期三应用胰岛素：小剂量胰岛素持续静滴。静脉（4－12u）/h滴注胰岛素。每小时监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。高渗状态得到纠正后，可适当进食，停止静脉滴注胰岛素，改为皮下注射治疗。或恢复发病前所用的口服降糖药。现在是14页\一共有26页\编辑于星期三补钾：体内有不同程度失钾，尿量大于40ml/h方可静脉补钾静脉补钾浓度一般为0.3%，补钾剂量一般为3-6g/24h（注意监测血钾和尿量）当血钾正常时，可口服氯化钾数天，每日2次或3次现在是15页\一共有26页\编辑于星期三酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型1型糖尿病2型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足等血糖常<33.3mmol/L或稍高常>33.3mmol/L，可达66.6mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常现在是16页\一共有26页\编辑于星期三护理诊断及措施P1.体液不足与糖尿病高血糖高渗，脱水有关P2.营养失调低于机体需要量有关P3.潜在并发症低血糖P4.活动无耐力与四肢麻木、营养失调有关P5.皮肤完整性受损与低蛋白血症有关P6.知识缺乏与高龄、信息来源有限有关现在是17页\一共有26页\编辑于星期三I1.遵医嘱补液，建立两路静脉通道，一路为0.9%生理盐水加小剂量胰岛素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI,一路为常规补液纠正水电紊乱I2.严格控制输液速度，按时巡视。I3.心电监护，监测生命体征、意识的变化，准确记录24小时出入量。I4.观察病人的临床症状，观察脱水症状有无改善。I5.监测并记录尿糖、血糖、电解质、肾功能情况。

O患者脱水症状有所改善。（12.14）

体液不足与糖尿病高血糖高渗，脱水有关P1现在是18页\一共有26页\编辑于星期三I1.制定个性化饮食处方，指导病人合理饮食，给予糖尿病优质低蛋白饮食，少食多餐。I2.为患者创造一个良好的进餐环境。I3.定期测量体重。O患者入院期间包伙，合理三餐，营养失调症状得到改善。(12.15)营养失调与低于机体需要量有关P2现在是19页\一共有26页\编辑于星期三I1.严密监测血糖变化；I2.告知患者低血糖发生的诱因、症状及处理措施，嘱患者自带饼干及糖果；I3.按时巡视病房，观察神志、有无出汗情况；I4.严格遵医嘱使用胰岛素，注意剂量及时间要准确；O患者住院期间未发生低血糖（12.17）

潜在并发症低血糖P3现在是20页\一共有26页\编辑于星期三I1.病房保持地面整洁干燥，房间无障碍物，入厕、洗澡、外出检查时有专人陪护，穿防滑鞋等。协助患者做好基础护理。I2.对患者家属给予安全知识宣教，嘱家属24h陪护，患者卧床休息时给予床栏防护。3.嘱病人注意休息，给予防跌倒标识。

O患者目前无跌倒坠床事件发生。12.17活动无耐力与四肢麻木、营养失调有关P4现在是21页\一共有26页\编辑于星期三I1.保持皮肤清洁干燥，及时修剪指甲，避免皮肤抓伤。I2.保持床单位整洁，无渣屑。I3.避免潮湿、摩擦、尿便等不良刺激I4.改善全身营养状况。

I5.指导注意安全，禁止使用热水袋保暖。

O皮肤有破溃，但无感染发生。12.18皮肤完整性受损与低蛋白血症有关P5现在是22页\一共有26页\编辑于星期三I1.向患者讲解疾病相关知识，讲述的内容要深入浅出，尽量使用通俗化语言。I2.向患者家属发放宣传资料，讲解胰岛素使用，增加对疾病的认识I3.让病人及家属了解高血糖高渗状态的病因、临床表现，治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使其积极配合治疗。I4.应用胰岛素过程中，应按时监测血糖变化，以免发生低血糖。I5.向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法，按时按量。

O患者及家属对糖尿病知识基本有所了解（12.18）

知识缺乏与高龄、信息来源有限有关P6现在是23页\一共有26页\编辑于星期三预防定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内。老年人保证足够饮水。对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡。糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压。糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时—保证足够水分摄入现在是24页\一共有26页\编辑于星期三健康教育1、告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生、发展密切相关，糖尿病的饮食治