《咳嗽的诊断与治疗》

咳嗽的诊断与治疗编辑ppt咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状

编辑ppt咳嗽的生理病理基础

编辑ppt咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经,膈神经

传出冲动

膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树编辑ppt咳嗽过程图示声音千/秒空气体积气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O编辑ppt咳嗽的保护性作用

反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散编辑ppt咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：

300mmHg以上的胸内压，

高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；

收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；

能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。编辑ppt

患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%

咳嗽与不适编辑ppt咳嗽的病因和分类国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：＜3周3-8周≥8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽编辑ppt初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间<3周咳嗽时间3－8周咳嗽时间≥8周急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘X线胸片检查有明确病变肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它无明确病变咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽心理性咳嗽咳嗽病因诊断流程编辑ppt急性咳嗽病因普通感冒急性气管支气管炎急性鼻炎/鼻窦炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重支气管哮喘编辑ppt普通感冒所致咳嗽机制普通感冒所伴咳嗽常由鼻后滴流引起。RichardSIetal.ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom.Chest1998;14(2):143s

由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽编辑ppt普通感冒的治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物减充血剂：伪麻黄麻碱等退热药物：解热镇痛药类抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏等。止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等编辑ppt急性气管-支气管炎机制：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症病毒感染是最常见的病因但常继发细菌感染冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。编辑ppt急性气管-支气管炎诊断：主要依据临床表现治疗：治疗原则以对症处理为主剧烈干咳者可适当应用镇咳剂咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物伴支气管痉挛者可用支气管舒张药物编辑ppt亚急性咳嗽感染后咳嗽慢性咳嗽的早期编辑ppt感染后咳嗽感冒及急性支气管炎后咳嗽感染后咳嗽超过三周编辑ppt感染后咳嗽特点上呼吸道感染后出现的咳嗽抗菌药物治疗无效部分病人可伴有气道高反应性机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应增加鼻后滴流编辑ppt感染后咳嗽诊断从感冒或感染症状消失后起持续性咳嗽胸部X线照片无明显异常用力肺活量、一秒率正常无慢性呼吸系统疾患的既往史咳嗽特点多为干咳或少许白粘痰最长可持续8周排除其它原因引起的慢性咳嗽早期编辑ppt感染后咳嗽治疗常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要持续使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。

中国咳嗽指南2009编辑ppt慢性咳嗽持续>8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史编辑ppt慢性咳嗽误诊误治严重！通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎”因诊断不清重复不必要的各种检查（影像学）大量抗菌药物使用不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担编辑pptIrwinsRS,etal.AmRevRespirDis，1990;141(3):640-7.慢性咳嗽的主要病因构成％n=102美国编辑pptFujimuraM,etal.Respirology,2005;10:201-207.慢性咳嗽的主要病因构成ACCVASBSBAGER01020304050可能确定可能+确定双病因其它未知日本编辑ppt慢性咳嗽的主要病因构成马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86编辑ppt病因例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为>8周中日友好医院编辑ppt病因例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0EB32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为>3周天坛医院编辑ppt国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位编辑ppt慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（AC）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%编辑ppt慢性咳嗽的其他病因支气管扩张症支气管内膜结核肺间质病心源性咳嗽……编辑ppt病因诊断应遵循的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简单到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查。

合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！

编辑ppt了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者编辑ppt了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等编辑ppt

现病史询问（1）详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的时间发作性特征及诱发因素体位影响伴随症状及全身状态编辑ppt咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的量痰液的颜色痰液的气味肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）现病史询问（2）编辑ppt可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVGER支扩间质肺炎结节病EB对所有慢性咳嗽进行X线胸片编辑ppt鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影/食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查编辑ppt

检查思维可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤：胸片血象、红细胞沉降率试验痰涂片支气管镜肺活检编辑ppt检查思维可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测编辑ppt鼻后滴漏综合征

(PostNasalDripSyndrome)由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现被称为鼻后滴流综合征（PNDS）编辑ppt由于2006年美国咳嗽诊治指南制定专家认为目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，建议用上气道咳嗽综合（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）编辑pptUACS咳嗽的机制UACS迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴无分泌物后滴气道粘膜损伤气道炎症分泌物咳嗽？？50%编辑ppt各种慢性鼻-鼻窦疾病可继发UACS变应性鼻炎常年的非变应性鼻炎感染后鼻炎细菌性鼻窦炎变态反应性真菌性鼻窦炎解剖学异常导致的鼻炎理化刺激引起的鼻炎职业性鼻炎药物性鼻炎和妊娠鼻炎等编辑ppt临床表现多为湿咳、白天咳嗽，入睡后很少咳嗽咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等查体可见咽部黏膜鹅卵石样观、咽部粘液附着编辑ppt诊断

发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；经针对性治疗，咳嗽缓解。编辑ppt治疗依据导致鼻后滴漏的基础疾病而不同第一代抗组胺剂(如马来氯酸苯那敏即扑尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用,疗程2-3周针对不同病因进行治疗Chest2006;129:1S-23S编辑ppt咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原（如灰尘，油烟等）刺激就发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效编辑ppt诊断标准支气管激发试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日间变异率>15%支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效不典型哮喘诊断标准编辑ppt治疗原则与支气管哮喘治疗相同大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂必要时可口服小剂量糖皮质激素治疗治疗时间不少于8周编辑ppt胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④积极抗返流治疗有效

编辑pptGERD的最新全球定义食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流症状（烧心、反流）反流性胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,20062006年Montreal关于GERD共识会议编辑ppt胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物

咳嗽神经性炎症编辑pptGERC诊断标准很多GERC患者没有典型反流症状，慢性咳嗽是其惟一的临床表现，白天咳嗽为主食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或症状相关性概率

(SAP)≧75%

通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效中国咳嗽指南2009编辑pptGERC的治疗（1）调整生活方式：低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳（3）促胃动力药：如多潘立酮等（4）一般要2-4周才起效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗编辑ppt嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义一种以嗜酸细胞浸润增加为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的一个重要原因。肺通气功能及呼吸峰值流速（PEFR）正常，BHR阴性诱导痰Eos>3%，激素治疗有效。10%-22%的慢性咳嗽是由EB引起,可能是哮喘的早期、前兆或最轻的形式，甚至是CVA的变异形式。编辑ppt临床表现慢性刺激性咳嗽，一般为干咳偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状编辑ppt诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，BHR阴性，PEF变异率正常。痰嗜酸粒细胞≥3%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。反复使用抗菌药物治疗无效,口服或吸入糖皮质激素有效。美国ACCP建议：慢性咳嗽若胸片、肺功能正常，且无可变的气流受限或BHR，应考虑EB的诊断编辑ppt嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较编辑ppt鉴别诊断寄生虫感染肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）等临床特点为：胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效

编辑ppt治疗应寻找过敏原或职业因素，避免接触是最佳治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d编辑ppt变应性咳嗽

（atopiccough，AC）某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高编辑ppt变应性咳嗽诊断：慢性咳嗽肺通气功能正常,具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素编辑ppt支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段编辑ppt血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEI。编辑ppt心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽编辑ppt询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值纤支镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs

慢性咳嗽病因诊断流程图

注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。编辑ppt慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序编辑ppt慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜编辑ppt慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：高分辨率CT纤支镜和心脏检查除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病编辑ppt重视慢性咳嗽的病因诊断充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序因地制宜地开展咳嗽相关检查加强多学科合作经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案编辑ppt加强多学科合作呼吸内科耳鼻咽喉科消化内科变态反应科儿科放射诊断科·······编辑ppt回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率90－98%，治疗成功率为80－94％马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.杨忠民等.同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4.吕寒静等.同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.编辑ppt

掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因,治疗后咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因编辑ppt主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗PNDS普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,常年性鼻炎首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、环境控制、避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素3W;第一代抗组胺剂+减充血剂3W;鼻用减充血剂1W;鼻吸入糖皮质激素3个月EB吸入糖皮质激素GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药……编辑ppt咳嗽的治疗包括两类：

镇咳疗法：控制和消除咳嗽

祛痰止咳疗法：化痰止咳编辑ppt

镇咳药物的应用指征存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险严重咯血阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症等待特异治疗发挥作用期间减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险脑水肿频繁咳嗽对抗呼吸机编辑ppt镇咳药的分类镇咳药物中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用。如那可丁非依赖性中枢性镇咳药：如右美沙芬依赖性中枢性镇咳药：如可待因编辑ppt中枢性镇咳药依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前临床应用较少。非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不良反应少见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物。外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而发挥镇咳作用。如那可丁编辑ppt常用的镇咳药成份药物名称作用机制镇咳效果不良反应可待因抑制咳嗽中枢强大长期用，有成瘾性、呼吸抑制、胃肠道反应便秘、右美沙芬抑制咳嗽中枢与可待因相当或略强不良反应少，无成瘾性喷托维林（咳必清）抑制咳嗽中枢约为可待因的1/3具有阿托品样作用，胃肠道反应苯佐那酯（退咳）外周镇咳药弱于可待因起效慢恶心、嗜睡、皮疹等编辑ppt常用的复方镇咳药药物名称药物组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应惠菲宁氢溴酸右美沙芬20mg盐酸伪麻黄碱60mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳减充血剂抗组胺作用用于缓解感冒及过敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打喷嚏等症状偶有头晕及胃肠道反应，适合儿童和老年人复方磷酸可待因溶液（联邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黄碱8mg马来酸氯苯那敏2mg氯化铵2