三级医院创“三甲”实施方案

《三级医院创“三甲”实施方案》摘要：

市医院

“三甲”创建工作日奋战实施方案各科室了确保“三甲”创建工作扎实有序推进根据《湖南省三级医医院评审标准实施细则》结合我院工作实际医院“三甲”创建工作领导组研究制定日奋战实施方案，组织保证（）成立“三甲”创建工作领导组组

长副组长

（牵头责）成

员

成立创建办公室任办主任实行责任分工责制，

市医院创建“三甲”医院办公室二Ｏ年八月十日</

市医院

“三甲”创建工作日奋战实施方案各科室了确保“三甲”创建工作扎实有序推进根据《湖南省三级医医院评审标准实施细则》结合我院工作实际医院“三甲”创建工作领导组研究制定日奋战实施方案、指导思想以《湖南省三级医医院评审标准实施细则》指导以质量建设核心不断加强涵建设全面提高医院管理水平、医疗技术水平和质量通扎实创建工作促进医院跨入“三甲”行列二、目标任按照“月建设月整改月完善”日奋战规划争取用天通省医管理局三级甲等医院评审通三甲医医院创建和达标程促进医院全面、协调、可持续发展广人民群众健康提供“质优、安全、便捷、价廉”三、活动容三级甲等医医院评审标准容多、围广涉及医院工作方方面面既要突出重、又要统筹兼顾根据评审标准结合医院实际重抓以下几方面工作（）明确主体责任、实施责任追究坚持落实“谁主管谁责”工作责任制明确各工作职责签订目标责任状并实施责任追究各部门、科室要高重视组织全科人员认真学习《评审标准与细则》针对标准进行评逐项逐条整改落实到位责任到人力争各项条款达标凡是不该丢分分也不能丢对不责任、不认真工作评审程设制障碍影响医院评审整体工作科室和人将视情节轻重按《市医院三甲医院评审奖惩办法》进行奖罚也将作科室责任人任职和全院职工晋升、评先重要依据（二）狠抓持续改进、确保核心指标重狠抓医疗质量与医疗安全、医药特色优势、重专科建设、临床科室医优势病种和临床路径、以及“治病”等方面；持续改进是评审重、医疗质量和医疗安全是评审核心项评审核心指标评审否项相关部门、科室必须全力以赴确保核心指标达标根据《三级医医院评审标准实施细则》和要三级甲等医医院应满足以下条件、总分≥900分；、部分《医药能力》每分值不低该总分85%；3、二部分《综合能力》得分≥300分；、核心指标全部合要（三）完善准备、实施督考核评审容涉及方方面面通台账等反映科室工作流程情况各科室要特别重视相关集和整理做到全面真实、依据正确、合逻辑不允许推诿和拖延医院将创建工作纳入绩效考核把创建工作各阶段都做项重要容进行考核对该项工作不重视、走场、准备粗陋将严格实行责任追究也将作全院干部职工晋级、晋职、评先、奖励重要依据对工作成绩显著、有突出贡献具有无私奉献精神和局识集体和人将予以全院表彰和奖励四、组织保证（）成立“三甲”创建工作领导组组

长副组长

（牵头责）成

员

成立创建办公室任办主任实行责任分工责制（二）具体分工安排

重工作牵头领导牵头部门主要配合部门部分医药功能、发挥医药特色优势措施党政办党政办、医部、科教科、人事科、财部、药科、全质办二、队伍建设人事科人事科、医部、科教科、护理部、药科、党政办、三、临床科室建设医部医部、护理部、科教科、质控科、药科、门诊部、人事科、设备科、统计室信息科、宣传科及各临床科室四、重专科建设医部针灸推拿科、肛肠科、心病科、骨科、骨二科、烧伤科、医科、科教科、质控科、人事科、设备科、财部、党政办、药科五、药药事管理药科药科、药房、人事科、科教科六、医护理护理部党政办、护理部、人事科及各临床科室七、化建设党政办党政办、社会部、医部、各临床科室、窗口部门八、“治病”体检心体检心、基要和医院党政办党政办、纪检办、医部、科教科、人事科、勤、门诊部、院感科、保卫科、社会部、财部、护理部、质控科、医保农合、药科、医技科室二部分综合能力二、患者安全医部医部、护理部、质控科、医技科室、各临床科室、三、医疗质量医部医部、质控科、药科、护理部、院感科、全质办、检验科、病理科、保卫科、人事科、放射、核磁、B超、、心电图、手术室、麻醉科、输血科、、设备科、信息科、病案室、供应室四、药事管理药科药科、药房（临床药学室）、五、护理质量管理护理部各临床科室六、医院管理党政办党政办、医部、护理部、人事科、信息科、财部、设备科、工会、质控科、纪检办、门诊部、社会部（三）核心指标工作任★

科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标．医类别执业医师和系统接受医药专业培训两年以上非医类别执业医师占执业医师总数比例≥60%3．医院和临床科室命名合规定不得有神科（心）、消化科（心）、风湿免疫科（心）、免疫科（心）泌尿科（心）等名称外科二级分科应命名外、外二、外三……不得出现其他命名．国医药管理局印发诊疗方案基础上科室制定至少3以上常见病及医优势病种医诊疗方案并体现医院科室临床实际和特色诊疗方案基要素齐全5．非药物医技术治疗人次数占门诊总人次数比例≥0%6．门诊处方药（饮片、成药、院制剂）处方比例≥60%；药饮片处方占门诊处方总数比例≥30%7．重专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、医科、骨科、骨二科、烧伤科）国医药管理局印发诊疗方案基础上科室制定专科优势病种和常见病种医诊疗方案并体现医院科室临床实际突出医药诊疗方法综合运用诊疗方案基要素齐全8．重专科（针灸推拿科、肛肠科、心病科、医科、骨科、骨二科、烧伤科）诊疗方案临床得到应用9．建立药饮片采购制采购程序合相关规定供应商质齐全并对其定期评估0积极开展医护理技术操作科室开展医护理技术项目不少项门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传医药知识使用医病名和医术语并与所科室医药特色相结合药候药区宣传医药相关知识具有提供“治病”平台健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确3医院功能、任和定位明确保持适规模医院编制及实有床位数≥00张科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施合三级医医院基标准．加强急诊检诊、分诊落实首诊责制及救治急危重症患者5诊疗活动严格执行“对制”至少使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确患者实施正确操作6建立手术安全核、风险评估制与工作流程7制定多重耐药菌医院感染控制管理规与程序实施监管与改进8药事管理组织下设抗菌药物管理组人员结构合理、职责明确对医人员进行抗菌药物合理应用培训及考核9医院有优质护理规划、目标及实施方案有推进开展优质护理保障制和措施及考评激励机制0国医疗卫生法律、法规、规、诊疗护理规框架开展诊疗活动由具备质卫生专业技术人员患者提供诊疗不超围执业急救、生命支持系统仪器设备始终保持待用状态（四）成立督导组进步促进创建工作落到实处加强对创建工作进行适、有效检、监督按照“谁分管谁责”原则具体分工如下、医疗管理组组

长

成

员付华黄义

、护理管理组组

长成

员

3、院感管理组组

长成

员

、药学管理组组

长成

员

5、医技管理组组

长成

员

6、医院管理组组

长

成

员

7、“治病”组组

长

成

员

8、人才队伍组组

长

成

员

（五）各科室、各部门“三甲”迎评组成员、各职能科室科主任（科长）责任人、各临床科室以各科室主任、护士长、质控员组成科主任责任人3、各医技科室由质量控制组承担迎评组工作科主任责任人全院各科室指定“三甲”评审员名五、实施步骤创建活动分学习动员、落实整改、评、全面迎评四阶段（）学习动员阶段（06年8月日—06年8月日）、召开动员会使全院职工进步明确创建“三甲”医院目标和义并制定《三级医院评审标准与细则》和“三甲”创建工作实施方案下发各科室；各科室应紧密系工作实际组织全科人员学习评审标准做到人人知晓逐条认真分析出差距、分批次带领全院职能主任、科主任、护士长、医师、护士及行政勤到市医院、市医院进行学习着重学习评审要和改进措施以达到各司其职、各其责、评建结合、提升涵创建目3、医院要利用各种形式深入宣传营造创建氛围全院形成“人人了评审人人重视评审人人参与评审”良氛围（二）落实整改阶段（06年8月5日—06年9月5日）对照标准出不足及进行整改等级医院评审是提高医院管理持续改进和提高医疗质量和医疗安全重要举措阶段主要任是逐项逐条落实三级甲等医院评审标准工作缺陷制定措施认真整改全面完成各项创建指标、按照评审标准对全院各部门进行责任分；分评价标准指标及分值表；制定全院各部门所完成各项指标及条目；制定方法；制定切实可行整改措施保证部门按达标、各职能部门、科室要对照三甲医医院评审标准要以核心指标、核心制、医药特色、优势病种、岗位职责、医操作规和质量安全指标、以及现有规制等进行次全面梳理及修改补充完善并汇编成册3、各科室要对照评审标准逐项逐条分析、存问题并对其存问题进行梳理分析并对每存问题分别建立追踪档案根据评审标准要,各临床医技科室要成立以科主任、护士长与质控员组成组责科室“三甲”创建达标工作并指定人作“三甲”创建员将名单报三甲办认真工作缺陷坚杜绝医疗事故和严重医疗差错发生否则将对科主任、护士长从严处理、对照标准制定出科室创建达标计划和具体步骤及持续改进医疗质量和医疗安全逐项分析出科室、专业差距制定切实可行创建和整改措施并落实到人尤其是差距较项目要有相应达标措施科室通努力能完成项目要指定专人限期完成达标要医院问题和项目要列出问题和项目名称及见和建议上报三甲办5、强化培训提高医护人员素质医科、护理部认真落实理论及操作培训、专科医师培训、低年护士规化培训及“三甲”创建工作培训按照三甲医院评审标准落实医师、护理人员培训项目保证人人达标6、开展优质和诚信相关职能科室要结合医院实际制定更加细化措施规医疗护理行改进作风7、加强财管理认真落实三级医医院评审标准财管理和信息管理要整改工作流程勤管理科室要进步细化流程优化识着力患者和工作人员营造良就医和工作环境8、加强细节管理全面提高各项工作质量全院各科室要力倡导真实严谨细致工作作风认真落实评审标准以工作缺陷手段以整改缺陷目标强化从细节做起做细、做实、做严各项工作较短力争科室创建工作全面达标9、三甲办下设多督导组督导组要每周深入科室进行督导（三）完善提高阶段（06年9月5日—06年0月5日）主要任是按照评审标准逐项进行有计划评全面细化落实各项评审标准、各科室根据创建工作实施情况要有计划地多次组织评通努力可以得到分值坚不能丢争取每分必得每次要形成面报告报三甲办、根据各科室情况创建三级医医院领导组模拟正式评审方式开展评工作（拟定06年9月次）对各科室达标工作进行全面检根据检情况评出合格、不合格科室对不合格科室要进行重扶采取有力措施限期整改（四）迎评冲刺阶段（06年0月5日—06年月5日）主要任是巩固创建成迎接评审、各督导组按照评审标准对全院创建工作每月进行次全面细及发现问题及处理、各科室抓紧对照评审标准每月次进行认真梳理和准备3、各职能科室要特别重现场考核关细节缺陷使各项工作做得更扎实、有效、邀请市或市外三甲医医院评审专组对医院各项创建工作进行评估（拟定06年0月下旬预审次、月上旬次）及发现创建程存问题和差距限整改六、活动要创建三甲医院是项系统工程容多、任重、难、覆盖广要精心组织狠抓落实必须有计划有步骤稳步推进（）要建立齐抓共管机制医院主要领导总责分管领导按分工各其责各职能科室切实履行职责全院职工积极参与各党支部要充分发挥宣传、发动和模带头作用（二）三甲办要全面细化评审指标明确每项评审责任科室和具体责任人、确定完成和工作进（三）认真抓落实和督导加执