护理电子病历书写规范_第1页
护理电子病历书写规范_第2页
护理电子病历书写规范_第3页
护理电子病历书写规范_第4页
护理电子病历书写规范_第5页
已阅读5页，还剩6页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

护理电子病历书写规范第1页/共11页护理电子病历书写规范第2页/共11页电子病历使用安全1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、必须使用本人的工号和密码登录，系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。3、如患者需复印病历，须经医务科同意方可，护理记录经护士长或质控护士签名方可复印，已复印的病历不可修改。第3页/共11页电子病历使用安全4、电子病历满页打印，审核签名方有效，护理记录首页可为本人、质控护士、护士长签名；护理记录必须为护士长、备案的质控护士签名。审核签名须在一周内完成。5、增设护士长修改权限。第4页/共11页各类护理单使用规范体温单反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42℃以上，体温不升显示在35℃处，其他显示均在40—42℃之间。第5页/共11页各类记录单使用规范护理记录首页反映病人入院时基本信息，填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施（可维护护理知识库调取）。避免盲目复制医生病历内容。第6页/共11页各类记录单使用规范一般护理记录单按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中，记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。第7页/共11页各类记录单使用规范危重护理记录单按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。每班必须评估一次，有病情变化时随时记录。记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏录入“5%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具体名称、剂量录在护理措施栏内；药物单一的项目栏内录入“5%GS^Vitc2.0”,量的栏目录“500^10”;系统默认的量时ml，如是其他单位药物需在入量栏修改数量。小计时间为17时，总计为7时。数量录入的格式错误或有空格，系统不能进行数量累计。第8页/共11页各类记录单使用规范各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如:生命体征监测单、血糖监侧单、手术病人交接单、造瘘口护理单等。第9页/共11页转床转科护理单使用规范1、转床、转科时，体温单、护理记录单等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如消化内科→外二，34→12床。2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并审核签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论