高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好2020年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函〔2018〕1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省2018年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函〔2018〕1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函〔2018〕1256号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字〔2018〕151号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。一、工作目标高血压和2型糖尿病患者健康管理任务完成率达到100%以上，规范管理率均达到60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到40%以上；老年人健康管理率达到70%以上。二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。（二）坚持合理整合医疗卫生资源。在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。（三）坚持重质量，提高效率。通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2型糖尿病患者筛查力度，严格落实35岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。2.完善家庭医生“健康守门人”和“双向转诊”制度建设，将任务具体细化到我镇各家庭医生签约团队去完成。3.将我镇高血压、糖尿病规范管理工作任务按照40%比例下沉到各村卫生站，各乡医要充分发挥熟悉群众的优势，做实做细防治管理服务，增强患者获得感.4.各临床科室要将慢性病患者健康管理和随访工作与门诊诊疗工作相结合，强化医防融合。根据患者病情，加强对患者的分类干预、用药指导和健康宣教。5.以慢性病管理为突破口，推动和落实以血压、血糖监测为主的临床高血压、糖尿病专科建设，实现基本公共卫生服务与临床互相促进，确保项目管理成效。6.《关于印发广东省贫困人口家庭医生签约服务补助方案的通知》（粤卫函〔2018〕428号）文件精神，认真落实贫困人口高血压、糖尿病患者提供药物治疗，更好地营造医防融合良好工作氛围，有效提升群众接受基本公共卫生服务的获得感和满意度。（二）老年人健康管理为我镇65岁及以上老年人每年提供一次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1.进一步加强与镇政府的协作，根据我镇65岁及以上老年人常住人口数和身体状况制订好年度项目执行计划，合理、有序做好老年人健康体检工作。2.严格按照国家要求为老年人开展体格检查和必要的实验室检查项目，并及时做好检查结果反馈工作，切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人自我健康保健意识。3.通过完善家庭医生签约服务形式，扎实推进医防融合，让群众享受到了更优质的医疗和公共卫生服务。4.实行网格化管理，按照1医1护1专干的团队模式，责任到个人，按时按质完成老年人健康体检任务。四、工作要求（一）强化组织管理。各科室、村卫生站（室）要高度重视高血压、糖尿病和老年人项目管理工作，明确责任，加强分工协作。公共卫生科要创新服务模式，优化服务流程，提升服务质量。（二）强化统筹推进。开展高血压、糖尿病防治管理，是落实国家基本公共卫生服务项目的工作要求。各家庭医生签约团队要将慢性病防治管理工作与开展家庭医生签约服务、推进医防融合等当前卫生重点工作相结合，统筹