镇痛镇静和肌松剂在儿科重症应用现状-2013-8

镇痛镇静的必要性镇痛镇静是PICU综合治疗的重要组成部分并非可有可无第一页，共56页。中西方对焦虑和疼痛认识的差异中国传统观念新生儿和小婴儿神经系统发育不健全，不能感觉和记忆疼痛不懂得合作，烦躁、哭闹不可避免不必使用镇痛镇静治疗第二页，共56页。小儿对疼痛的感知胎儿对伤害性刺激的感受系统在出生前6个月内已逐步形成新生儿包括早产儿一出生就能感知伤害性刺激第三页，共56页。不适当镇痛、镇静对患儿的危害中华儿科杂志2012年9月第50卷第9期第四页，共56页。中西方对焦虑和疼痛认识的差异西方观念非常重视临床舒适性医疗策略包括药物治疗和非药物治疗非药物治疗

环境心理物理疗法第五页，共56页。第六页，共56页。心理、生理不良经历发生率高一项31家三甲医院,对ICU234例患者的研究心理不适包含：害怕，紧张，情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7生理不适包含：—睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标心理不适生理不适第七页，共56页。

焦虑和躁动可引发意外拔管发生率增加Carrion,CCM2000；28：63第八页，共56页。不良经历增加机械通气时间和ICU留置时间中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第九页，共56页。镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节

——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》第十页，共56页。适当镇静给患儿带来的益处中华儿科杂志2012年9月第50卷第9期第十一页，共56页。镇痛、镇静的评估

是镇痛、镇静治疗中的首要工作决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗而且是药物调整的依据疼痛评估镇静评估

第十二页，共56页。疼痛评估

疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分目前常用自述、行为观察和生理测量三类评估方法但都处于逐步完善的阶段第十三页，共56页。数字疼痛分级法numericratingscale，NRS由0到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重012345678910不痛痛但可忍受

疼痛难忍

第十四页，共56页。行为观察评估脸谱疼痛评分法（Facespainscale，FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍第十五页，共56页。FLACC评分表

012脸（Face）微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下颚腿（Leg）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动活动度（Activity）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬哭闹（Cry）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭闹，尖叫，经常诉痛可安慰性（Consolability）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语可安慰难于安慰用于2月-7岁儿童术后疼痛评估，分值=0为无痛，分值=10为最痛第十六页，共56页。镇静评估

至今尚无一个评分系统适合于所有病人Ramsay镇静深度评分ComfortB评分镇静及躁动评分量表（SAS）均建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果第十七页，共56页。Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应第十八页，共56页。镇静及躁动评分量表（SAS）分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作3镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4安静合作安静，容易唤醒，按指令行动5躁动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来6非常躁动尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等7危险性躁动拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等第十九页，共56页。儿科常用镇静评估方法评估方式内容优势适用人群应用现状Ramsey评分1-6级，根据患者临床表述评分可床边操作、易反复评估，与其他临床评估相关性好大儿童国内广泛应用ComfortB评分8项，每个1-5分，共40分经儿科验证，有较高的可靠性，能反映患者对ICU的耐受性，且适用于ICU机械通气、无法用语言表达患者各年龄段儿童美国应用最广Comfort评分是目前美国PICU应用最广泛的评分方法

客观评估指标：脑电双频指数(bispectralindex,BIS)AAmigoniI.MinervaAnesthesiologica.2012第二十页，共56页。镇静/镇痛目标设定的评分

镇静目标:

Ramsey评分：3-4级(高呼吸机支持条件3-5级）

ComfortB评分：8-16分深度镇静（机械通气）17-26分轻度镇静>26分镇静不足

镇痛目标:

FLACC

7-10分强镇痛4-6分中度镇痛1-3分轻度镇痛第二十一页，共56页。镇痛麻醉药--阿片类

吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和美沙酮应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导第二十二页，共56页。镇静麻醉药--阿片类个别患儿用药后躁动不安，恶心、呕吐随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更易发生呼吸抑制血容量不足或心功能较差的危重患者，用药后更易发生血压降低大剂量可致心动过缓胃肠平滑肌蠕动减弱，长时间用药便秘第二十三页，共56页。吗啡

脂溶性小起效相对较慢，持续时间较长，静脉注射后，5-10分钟起效，15-30分钟药效达高峰，持续2-4h半衰期2-4h,新生儿可延长至6-7h持续镇痛最常用，尤其术后患者第二十四页，共56页。吗啡单次用药：0.1-0.2mg/kg，维持3-4h维持用药：10-40ug/kg/h第二十五页，共56页。吗啡+咪唑PICU常用，机械通气患者应用多增加镇静效果增大呼吸、循环抑制的副作用肝肾功能不全时注意调整剂量第二十六页，共56页。病例一男、8岁急非淋白血病，骨髓移植术后1年因感染性休克入PICU，当日继发ARDS气管插管机械通气给吗啡+咪唑持续静脉注射患儿睡眠状态，刺激有反应第二十七页，共56页。病例二入院第四天黄疸加重、血氨增高、转氨酶增高等肝衰表现本次发病后有肌苷、BUN增高、尿常规异常等肾功能不全表现第4天在吗啡+咪唑剂量偏小的情况下镇静深度增加，考虑药物蓄积，逐渐减停第二十八页，共56页。芬太尼

脂溶性强静脉注射2-3分钟起效，持续30-60分钟镇痛效价为吗啡的100～180倍半衰期约2-7小时，稍长于吗啡对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者第二十九页，共56页。舒芬太尼

其镇痛作用明显强于芬太尼具有镇静、催眠作用使用安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛第三十页，共56页。美沙酮

清除半衰期长，15-29小时不等为治疗戒断综合征的常用药静脉用药后10-20分钟起效，1-2小时达高峰，持续时间长，在肝脏氧化失活第三十一页，共56页。氯胺酮

1962年合成，1964年用于临床IV起效快，持续时间短，30-60秒起效，1-2分种达高峰，10-15分钟作用消失其清除半衰期约2-3h作用与剂量有关，0.1mg/kg，IV，以抗焦虑为主；0.5-1mg/kg，镇静、遗忘和抗焦虑；1-2mg/kg时具全麻作用第三十二页，共56页。氯胺酮阿托品0.01mg/kg减少唾液分泌，减低喉痉挛氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kg·hr），与咪唑安定联合应用，一般对小儿可起到良好的镇痛镇静效果用于疼痛性操作、哮喘持续状态机械通气患儿及感染性休克液体复苏需行气管插管时的镇痛镇静

第三十三页，共56页。氯胺酮有呼吸、心血管抑制作用可使肺血管阻力增加，尤其是已有肺动脉高压的患者可使颅高压患者颅内压增高噩梦、幻觉和谵语等副作用但有新的报道其可降低脑外伤患者ICP

---Neurosurg4:000–000,2009---JNeurosurgPediatrics4:40–46,2009第三十四页，共56页。苯二氮卓类

安定和咪唑安定大剂量时可致呼吸抑制对健康人极少引起明显的心血管副作用但使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重

第三十五页，共56页。安定

高脂溶性，负荷量后即刻起效单次给药作用持续20～30分钟不持续输注，因安定的代谢产物去甲羟基安定在体内蓄积，可引起血栓性静脉炎

第三十六页，共56页。咪唑安定

具有咪唑环制剂在pH3.5时可为水溶性注射部位刺激性小1～2分钟起效，持续20～30分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达10～12小时药物代谢的个体差异较大第三十七页，共56页。咪唑安定术前用药ICU长程镇静和清醒性镇静麻醉诱导可静脉、肌肉或直肠用药第三十八页，共56页。咪唑安定特点起效快代谢快作用时间短毒性低短暂的顺应性遗忘（药物作用时间内，病人无法记忆当时的情况）第三十九页，共56页。咪唑安定用法负荷量：0.03-0.3mg/kg,总量不超过15mg维持量：低血容量或低温时负荷量应减少或不用应定期评估患者的镇静程度目前主张间断用药第四十页，共56页。病例二男，11个月因后鼻道狭窄术后不能撤呼吸机住ICU给咪唑安定持续静脉注射仍烦躁，心率快，加大剂量镇静效果仍不明显加用吗啡后安静，心率下降在镇痛基础上再考虑使用镇静剂第四十一页，共56页。其它药物--水合氯醛

比较安全有效不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于诊断性检查前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常不主张每日数次常规给药第四十二页，共56页。其它药物--巴比妥镇静催眠作用较强对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压第四十三页，共56页。其它药物---异丙芬

同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用第四十四页，共56页。其它药物---异丙芬准许用于3岁以上儿童的全麻，但禁止16岁以下持续注射PICU的急危患儿应用后有神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，大剂量长时间应用可能致死，丙泊酚综合症异丙芬还有呼吸、循环抑制作用第四十五页，共56页。

肌松药在ICU中的应用趋势

对肌松药的严重不良反应的认识增加在ICU中的应用更趋保守

第四十六页，共56页。适应证

严重ARDS不适宜的反射性通气过度(CNS疾病)过度颤抖破伤风

第四十七页，共56页。ICU中用肌松药的缺点无法与病人交流不能完成神经系统检查不能评价腹肌卫第四十八页，共56页。肌松药的选择

在镇静和镇痛治疗均失败时才用与镇静剂和镇痛药一起用

在机械通气条件下应用第四十九页，共56页。给药方式间断给药：可控制快速耐药，限制肌松延长或过度的并发症，节省费用持续输注：用周围神经刺激器来监测肌松程度已便于持续输注的应用，也可达到肌松足够且恢复较快的目的

第五十页，共56页。给药方式潘库溴铵0.06～0