妊娠诊断整理

妊娠诊断整理妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠（fisttrimester），第14---27周末称为中期妊娠（secondtrimester），第28周及其后称为晚期妊娠（thirdtrimester）。第一节早期妊娠的诊断【症状与体征】

（cessationofmenstruation）育龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠。停经10日以上，尤应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有的症状。（morningsickness）在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。（frequencyofurination）前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，有明显的经脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节（Montgomery’stubercles）。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6---8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征（Hegarsign）。子宫逐渐增大变软，呈球状。停经8周时，子宫为非孕时的2倍，停经12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。【辅助检查】（pregnancytest）受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血中β-hCG增高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以确诊为妊娠。滋养细胞产生的hCG对诊断妊娠有极高的特异性，很少出现假阳性。

⑴B型超声检查：诊断早期妊娠快速、准确。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前1周。阴道B型超声最早在停经4---5周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊（gestationalsac,GS）（图一）。停经5周时，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动，可以确诊为宫内妊娠、活胎。停经12周时，测量胎儿头臀长度（crown-rumplength,CRL）能准确的估计孕周。图1早期妊娠⑵超声多普勒法：用超声多普勒仪在子宫区内，能够听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率为150---160次／分，可以确诊为早期妊娠、活胎。宫颈黏液量少且黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体，这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。4.基本体温（basalbodytemperature,BBT）测定双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。小结根据症状和体征怀疑早孕者，尽快做妊娠试验以明确妊娠。停经6---7周B型超声检查可以明确宫内妊娠，排除异位妊娠，了解胚胎发育情况，确定孕周，同时可以鉴别和排除子宫肌瘤、卵巢囊肿等病理情况。第二节中、晚期妊娠的诊断【病史与症状】有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周自觉胎动，经产妇略早些感觉到。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32---34周达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3---5次。【体征与检查】1.子宫增大腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周（表一）。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，同时受孕妇营养、胎儿发育情况以及羊水量的影响。正常情况下，子宫长度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时略有下降。妊娠20---24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，至36---40周增长速度减慢，每周平均增长0.25cm。表一不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度妊娠周数手测子宫底高度尺测子宫长度（cm）12周末耻骨联合上2---3横指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18（15.3---21.4）24周末脐上1横指24（22.0---25.1）28周末脐上3横指26（22.4---29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3---32.0）36周末剑突下2横指32（29.8---34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0---35.3）（fetalmovement,FM）是指胎儿的躯体活动，因冲击子宫壁而使孕妇感觉到。有时在腹部检查可以看到或者触到胎动。妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18---20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120---160次。妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或偏左、偏右听到；妊娠24周后，胎心音多在胎背所在侧听得最清楚。头先露时胎心在脐下，臀先露时在脐上，肩先露时在脐周围听的最清楚。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。子宫杂音（uterinesouffle）为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和吹风样低音响，腹主动脉音为单调的咚咚样强音响，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致。脐带杂音（umbilicalsouffle）为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后可消失。若持续存在脐带杂音，应注意有无脐带缠绕的可能。【辅助检查】B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高。对诊断胎心异常有一定价值。第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位妊娠28周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠32周后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定。（fetalattitude）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。（fetallie）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式（下图）。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式（longitudinallie）,占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式（transverselie），仅占足月分娩总数的0.25%；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。（fetalpresentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分成为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前卤先露、额先露以及面先露（图5-4）。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露（图5-5）。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露（图5-6）。（fetalposition）胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系称为胎方位。