试验检测委托单

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号。位自行填写） 委托编号样品名称粉煤灰送样编号（施工队自行编写）产地厂名（样品厂家）试样数量3KG规格种类/代表数量200t取样地点（取样地点自行填写）样品描述/取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10424-2010试验项目细度、蓄水量比、烧失量试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号。位自行填写） 委托编号样品名称磨细矿渣粉送样编号（施工队自行编写）产地厂名（样品厂家）试样数量2KG规格种类/代表数量200t取样地点（取样地点自行填写）样品描述/取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10424-2010试验项目密度、比表面积、流动度比、烧失量试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

试验任务委托单表号：铁建试通管试验任务委托单表号：铁建试通管02批准文号：铁建设函[2009]27号委托单位：中铁二十三局第二工程有限公司新建扎兰屯至阿荣旗铁路工程施工II标段项目经理部委托编号样品名称细骨料送样编号ZLT-S-2018-001产地厂名扎兰屯富华沙场试样数量10KG规格种类/代表数量m3取样地点施工现场样品描述/取样日期2018年7月26日（委托日期）工程名称滨州线K413地道桥工程施工部位K0-170-k0+160挡墙砌石及排水沟检验标准TB10424-2010试验项目颗粒级配、含泥量、泥块含量试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号。位自行填写） 委托编号样品名称粗骨料送样编号（施工队自行编写）产地厂名（样品厂家）试样数量/规格种类20KG代表数量400m3或600t取样地点（取样地点自行填写）样品描述/取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10424-2010试验项目颗粒级配、压碎指标值、针片状颗粒总含量、含泥量、泥块含量、紧密空缝隙试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号"立自行填写） 委托编号样品名称减水剂送样编号（施工队自行编写）产地厂名（样品厂家）试样数量2KG规格种类/代表数量50t取样地点（取样地点自行填写）样品描述/取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10424-2010试验项目减水率、含气量、泌水率比、压力泌水率比、抗压强度比试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号"立自行填写） 委托编号样品名称引气剂送样编号（施工队自行编写）产地厂名（样品厂家）试样数量1KG规格种类/代表数量5t取样地点（取样地点自行填写）样品描述/取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10424-2010试验项目减水率、含气量、泌水率比、1h含气量经时变化量、抗压强度比、相对耐久性（200次）28d硬化混凝土气泡间距系数试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：中铁二」表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号卜三局集团新建铁路扎兰屯至阿荣旗线工程 委托编号样品名称水泥送样编号SN001产地厂名（样品厂家）试样数量5KG规格种类/代表数量袋装200t取样地点施工现场样品描述1、出厂日期：附合格证2、批号：取样日期2017年10月11日工程名称滨州线k413地道桥工程施工部位K0+40-k0+140砌石检验标准TB10424-2010试验项目试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

表 号：铁建试通管02委托单位：中铁二」试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号卜三局集团第二工程有限公司新建扎兰屯至阿荣旗项目经理部 委托编号样品名称砂浆试块抗压强度送样编号SJKY002-1,2,3产地厂名试样数量8组规格种类M20代表数量2000取样地点施工现场样品描述取样日期2017年10月16日工程名称滨洲线413地道桥铁路工程施工部位K0+40-k0+140右侧挡墙墙身检验标准TB10424-2010试验项目抗压强度试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号。位自行填写） 委托编号样品名称混凝土配合比送样编号（施工队自行编写）产地厂名/试样数量1组配合比用量：水泥50KG、粉煤灰30KG、矿粉30KG、砂子80KG、碎石100KG（根据委托情况填写）规格种类5%代表数量/取样地点（取样地点自行填写）样品描述填写内容要求：1、环境等级；2、坍落度；3、原材料的厂家、规格；4、耐久性要求5、其他要求。取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程（某某段）施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10424-2010试验项目（检测某某指标填写）参照10424试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：中铁二」表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号卜三局集团新建铁路扎兰屯至阿荣旗线工程项目经理部 委托编号样品名称砂浆配合比送样编号AZ2017-SPB-0005产地厂名/试样数量1组配合比用量：水泥10KG、砂子30KG规格种类M20代表数量/取样地点施工现场样品描述取样日期2017年10月5日工程名称施工部位挡墙砌筑检验标准TB10424-2010试验项目砂浆配合比试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

试验任务委托单表号：铁建试通管试验任务委托单表号：铁建试通管02批准文号：铁建设函[2009]27号委托单位：中铁二十三局集团新建铁路扎兰屯至阿荣旗线铁路工程项目经理部委托编号:样品名称岩石送样编号ZLT-KS-2018-0001产地厂名扎兰屯市福新石材加工有限责任公司试样数量/规格种类片石代表数量/取样地点施工现场样品描述/取样日期2018年7月26日工程名称滨州k413地道桥施工部位挡墙砌石检验标准试验项目抗压强度试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

委托单位：（施工为表号：铁建试通管02试验任务委托单 批准文号：铁建设函[2009]27号。位自行填写） 委托编号样品名称路基土送样编号（施工队自行编写）产地厂名/试样数量砾石类土：50KG、黏土类：100KG、砂类：50KG（击实试验：100KG）规格种类（砾石类、黏土类、砂类）代表数量/取样地点（取样地点自行填写）注：填写准确的里程样品描述/取样日期x年x月x日（委托日期）工程名称白阿铁路白城至镇西段扩能改造工程（某某段）施工部位（施工队自行编写，填写清楚）检验标准TB10414-2010试验项目1、砾石类土：筛分、定名、不均匀系数、曲率系数2、黏土类：击实、液塑限3、砂类：筛分、相对密度4、如需做特殊指标按照规范要求填写检测项目试样验收意见收样日期取样人某某姓名取样见证人某某姓名委托人某某姓名委托单位负责人某某姓名住址及邮编/联系电话某某联系电话收样人预计报告发出日期

试验任务委托单表号：铁建试通管试验任务委托单表号：铁建试通管02批准文号：铁建设函[2009]27号委托单位：中铁二十三局集团第二工程有限公司新建扎兰屯至阿荣旗铁路工程 II标段项目经理部委托编号样品名称钢材原材送样编号G001产地厂名西林钢铁集团有限公司试样数量1组规格种类HRB400E22代表数量18.989吨取样地点钢筋场地样品描述1、炉批号:3036127取样日期2017年10月24日工程名称滨州线K413+981.87地道桥工程施工部位防护桩检验标准TB10424-2010试验项目拉伸、弯曲、重量偏差试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

表号：铁建试通管02批准文号：铁建设函[2009]27号试验任务委托单委托单位：中铁二十三局集团第二工程有限公司新建扎兰屯至阿荣旗铁路工程 II标段项目经理部委托编号样品名称钢材原材送样编号G002产地厂名赤峰远联钢铁有限责任公司试样数量1组规格种类HP30010代表数量4.010吨取样地点钢筋场地样品描述1、炉批号：YL—01473取样日期2017年10月24日工程名称滨州线K413+981.87地道桥工程施工部位防护桩检验标准TB10424-2010试验项目拉伸、弯曲、重量偏差试样验收意见收样日期取样人取样见证人委托人委托单位负责人住址及邮编/联系电话收样人预计报告发出日期

试验任务委托单表号：铁建试通管试验任务委托单表号：铁建试通管02批准文号：铁建设函[2009]27号委托单位：中铁二十三局集团第二工程有限公司新建扎兰屯至阿荣旗铁路工程 II标段项目经理部委托编号样品名称钢材焊件送样编号GH001产地厂名西林钢铁集团