深静脉血栓护理质控指标之欧阳道创编

2021.03.06欧阳道创编2021.03.06欧阳道创编2021.03.06欧阳道创编2021.03.06欧阳道创编神经内科深静脉血栓护理质控指标时间：2021.03.06时间：2021.03.06创作：欧阳道为了提高护理人员深静脉血栓预防及处理能力，控制科内深静脉血栓发生率为0，确实提高基础护理质量，神经内科特成立深静脉血栓护理管理小组。一、成立神经内科压疮护理管理小组组长：于倩倩成员：姜姝尤寒月陈琼杨建荣唐家媛二、工作计划㈠、制定工作职责，明确分工1、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理，小组成员负责科内深静脉血栓管理工作。2、负责科深静脉血栓的预防及处理指导工作。（二）、规范深静脉血栓评估及上报工作1、加强学习深静脉血栓评估、，重视深静脉血栓预防工作。2、鼓励深静脉血栓上报，指导科内深静脉血栓评估、预防措施及上报工作。3、规范深静脉血栓上报流程，副组长每月底统计科内深静脉血栓发生率并报护理部。4、根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低深静脉血栓发生率。（三）、强化科内护士对深静脉血栓的认识，提高深静脉血栓的预防和护理：1、加强组员自身学习，跟进深静脉血栓护理新理念并及时分享和更新。2、提高护士收集案例意识，对深静脉血栓护理的成功案例进行全员分享。三、职责：1、对全科护士有针对性的举办深静脉血栓预防知识讲座及培训。2、做好科内深静脉血栓的预防工作指导、监督。3、管理小组留取相关资料，积极进行与深静脉血栓相关的经验总结工作。4、对科室深静脉血栓护理管理进行检查，内容包括：（1）评估深静脉血栓预防、处理措施的可行性、落实情况及预防。（2）深静脉血栓的记录情况。5、小组成员应做到：（1）督查护士对患者评估分值是否正确，评估预防措施实施情况（2）指导护士针对深静脉血栓预防措施的落实工作。（3）若发生深静脉血栓小组成员及时督查相应措施并记录落实情况,对患者进行评估。6、协助护理部积极推广已得到证实的深静脉血栓护理方法。7、护士长每天查看深静脉血栓病人,起到指导、监督、促进作用。8、每月统计深静脉血栓情况，至少每季度年全面总结分析一次，提出整改意见，督促落实并有工作纪录。神经内科深静脉血栓护理质控指标概念的理解静脉血栓栓塞症是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病，其两种重要的临床表现形式为：深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症▲肺栓塞（PTE）的最常见类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。▲DVT与PTE两种表现形式。深静脉血栓形成（DVT）:指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。1856年德国病理学家提出深静脉血栓形成的三大因素即“Virchow三联征”液成分改变。DVT的机理：▲血流淤滞： 血液循环流速减慢。（活动受限或瘫痪，静脉机能不全或静脉曲张，旅行，肿瘤、肥胖或娠造成的静脉闭塞，房颤，心衰）▲血管壁损伤： 创伤或手术，CVC，瓣膜置换，动粥样硬化，化学刺激等造成血管内膜损伤。▲凝血功能改变：麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态。静脉血栓的形成及转归血栓好发于静脉瓣膜窦，并蔓延。血栓形成过程中，首先是白细胞的聚集，其次是血附在血管内膜上，形成血栓的核心。酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐机化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。血栓再管化可能使栓子脱落形成肺栓塞；因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。深静脉血栓形成到肺栓塞栓塞可导致:1、大面积栓塞（>50%的肺循环）:严重缺氧心血管功能衰竭死亡2、有症状的非大面积栓塞:呼吸衰竭3、无症状PE;肺动脉高压DVT分型与临床表现1、中央型：血栓发生于髂—股静脉，左侧多于右侧。临床表现：起病急骤，患侧髂窝、股三角区疼痛、压Homans征阳性：即为患肢伸直，踝关节背屈时，腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛Homans征阳性Neuhofs征阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为 Neuhofs征阳性(即腓肠肌压迫验)。2、混合性：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）背和胫后动脉搏动消失，进而足背和小腿出现水泡、皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）（理，可发生静脉坏疽。）DVT的预防---基本预防11、评估：高危人群，责任护士做好宣教。2、保护好下肢血管：避免反复穿刺，尽量缩短扎止血带时间，输注刺激性强或高渗的药液如七叶皂甙钠、甘露醇须保护好血管，防外渗。3、创伤性操作：轻柔，精细，尽量减少组织和静脉内膜损伤4、正确补液：时间、方法、剂量、液量，避免血液黏度增加。DVT的预防---基本预防21、有效抬高患肢：20~30度，膝关节屈膝15度。不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。2、病情观察：评估下肢肿胀程度和足背 A搏动，颜色，皮温，感觉有无疼痛。定时对双下肢周径进行测量并记录。保持引流管通畅。3、术后早期功能锻炼，早期下床活动 /4、对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者DVT的预防---基本预防31、改善生活习惯:避免久坐久站，多饮水，多活动下肢2、戒烟、酒DVT的预防---物理预防优点：1、减少出血的并发症2、解决Virchow征的三个因素：凝血功能改变、保护血管壁、防止血液淤滞。梯度压力袜(TED)：称抗血栓袜自下而上地对下肢产生循序递减的压力。＊作用：有助于解决血液淤滞，减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉。＊梯度压力为18、14、8、10、8mmHg138%。梯度压力袜(TED):①测患者小腿肚周长、大腿根周长、腿长选择大小合适的长腿袜；②确定穿时，确保足趾活动自如；③每日检查适合程度；④不要向下翻折；⑤每日脱下时间≤30min。TED使用注意事项:三角缓冲绷带应位于大腿内侧,T.E.D.抗血栓压力带不能下卷，确保正确的T.E.D.尺寸选择，以保证最大效果。TED使用适应症和禁忌症★适应症：预防深静脉血栓轻、中度静脉曲张、轻度水肿、预防静脉性溃疡的复发★禁忌症：在腿部有下列疾患的 a皮炎；b静脉结扎（刚手后）；c坏疽；d皮肤移植严重的动脉硬化引起的腿部血液循环不良。衰竭。严重的腿部畸形不能合适穿着。腿部尺寸和形状不在正常范围内。对产品的材料过敏。间歇式充气加压装置（IPC）★IPC即压力抗栓泵＊采用多腔充气腿套，可使血流速度增加 240%）时佳的压力梯度是踝部45mmHg；小腿40mmHg；大腿30mmHg。＊预防Virchow’三联征的两大因素：血液淤滞和血液凝结。DVT的预防---药物预防常用药物•有普通肝素•低分子肝素•华法林、•中药DVT的预防---药物预防低分子肝素(LMWH)---抗凝治疗的首选药物抗凝作用强；•出血发生率低；•生物利用度高；临床应用安全；•副作用少。DVT的治疗DVT器植入、手术取栓等；溶栓及抗凝是治疗DVT的主要方法。主要为卧床休息和抬高患肢，卧床休息以制动，防止血栓脱落继发PTE，患肢位置宜高于心脏平面20～30cm，膝关节放于5～1010d左右，开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带。溶栓治疗:一旦明确诊断，立即应用有效的溶栓药物，主要应用尿激酶(UK)及重组链激酶(r-SK)。3d(是24h)以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶栓的最好适应证。抗凝治疗:低分子肝素钠注射液：0.3ml低分子肝素钠皮下注射，每日2次，间隔12小时，5～7d子肝素治疗后改为口服抗凝剂3-6初始治疗方案。皮下注射:•部位：脐上下5cm，脐周左右10cm•法：局部皮肤捏起，形成皱折•进针：垂直进针按压：干棉球压迫5分钟•宣教：左右交替注射DVT的治疗评估表:深静脉血栓风险因素评估表体重指数BMI（BodyMassIndex）即身体质量指性超重和肥胖。体重指数（BMI）=体重（kg）∕身高（m2）深静脉血栓（DVT）Autar姓名:住院号:科室病区:年龄：床号:年龄相关（周岁）评分体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)1．10-300□体型BMI评分2．31-401□ 1.体重不足16-180□3．41-502□ 2.体重适中20-251□4．51-603□ 3.超重26-302□5．61-704□ 4.肥胖31-403□6．>705□ 5.过度肥胖>404□运动能力评分能走动0特殊风险种类□ 口服避孕药：评分运动受限（需要辅助工具）1□ 20-35岁1□运动严重受限（需他人协助）2□ >35岁2□轮椅3□ 激素替代治疗2□完全卧床4□ 怀孕及产褥期3□易栓症4□创伤风险种类创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分外科干预：仅对一项适合的外科干预评分1．小手术<30分钟1□头部损伤1□ 2．择期大型手术2□胸部损伤1□ 3．急诊大手术3□脊柱损伤2□ 4．胸部手术3□盆腔损伤3□ 5．妇科手术3□下肢损伤46．腹部手术泌尿外科手术、 3□神经外科手术33□□9．骨科手术（腰部以下）4□现有的高风险疾病：选择相应项目评分评分 评估说溃疡性结肠炎 1□ 入院24小时内进行。红血球增多症 2□ 评分：从每个表格中选择相应的选项打“√”，评分并计算静脉曲张 3□ 数；慢性心脏疾病 3□ 总分：急性心肌梗塞 4□ 评估人：护士签名恶性肿瘤（活性） 5□ 日期：护理记录日期脑血管意外 6□DVT病史 7□评分风险分类评估方案预防策略低危：走动+梯度弹力袜≤1011-14低危□ 中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统中危□ 高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统≥15高危□预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、大便通畅、早下床活动。都能做到□部分做到□不能做到□2、物理措施：间歇充气加压装置使用□拒绝使用□3、药物措施：低分子肝素皮下注射□华法林口服□深静脉血栓（预防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒酒戒烟、多饮水、大便通畅、早下床活动。都能做到□部分做到□不能做到□2、物理措施：间歇充气加压装置使用□拒绝使用□3、药物措施：低分子肝素皮下注射□华法林口服□DVT的护理观察和记录：密切观察病人患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉，每日测量记录患肢同一平面的周径，并与以前的记录及健侧周径相比较，以判断疗效，测量应注意平面误差，可分别在髌骨上缘15cm，胫骨结节下缘 10cm处作标记，以减少差。抬高患肢：患肢高于心脏平面 20-30cm，以利于静回流，减轻水肿。卧床休息，严禁挤压、按摩、碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。成肺栓塞。疼痛剧烈或术后切口疼痛的病人，遵医嘱给予有效止痛措施。止痛措施前后进行疼痛评分，并记录。用药护理：根据抗凝药物的性质，观察抗凝状况观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况定时测定凝血酶原时间，出凝血时间。每次用药后应记录时间、药名、剂量、给药途径助处理，包括立即停用抗凝药，遵医嘱给予拮抗剂，必要时输新鲜血。尿激酶/用时应注意：现配现用、患肢深静脉置管、微量泵持续给药预防栓塞卧床休息：急性期绝对卧床10-14天，禁止按摩。肺栓塞：若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等，立即平卧、给予高浓度氧气吸入，并报告医生，配合抢救。DVT病人的健康教育在同一部位反复穿刺。服用抗凝药物期间，如出现皮肤黏膜出血点、便血、血尿等及时就诊。肢，可以防止DVT的复发加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水， 大便干结者可用开塞露通便定时翻身，更换体位，防止压疮发生。•术后早期进行功能锻炼可以预防DVT的发生，小腿肌肉-泵被称为人体“第二心脏”，缓解期进行踝关节运动可获得良好的效果（踝泵运动、下肢血栓治疗仪）•饮食宜清淡、低脂、低糖、低胆固醇、高蛋白、高热量、高维生素，以免增加血液粘度，而致疾病复发。•纠正某些不良生活习惯：戒烟、减肥、体育锻炼、避免长途旅行（车、飞机）、