支气管哮喘的诊断与治疗胡红护理部

支气管哮喘的诊断与治疗胡红护理部第1页/共92页哮喘概念时代变迁哮喘的概念最早由“医学之父”希波克拉底时代的希腊医生Homer等提出(16世纪):气喘、气促/劳力性呼吸困难。哮喘-气道收缩功能异常(法国医生PaulVarnier,18世纪)哮喘-气道高反应性(HenryHydeSalter,19世纪)哮喘-变态反应疾病（ClenmensvonPirquet,1909年）哮喘-气道炎症理论（PaulEhrlich,Osler等，GINA,19世纪-20世纪）第2页/共92页G

IN

Alobalitiativefor

Sthma(1993年,由美国国家卫生院和WHO组织的17个国家的26位专家启动的全球哮喘防治的创议.最新GINA哮喘防治指南2005年)GINA第3页/共92页哮喘疾病背景有多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症;这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限;临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间和/或凌晨发作、加剧.正常人哮喘患者第4页/共92页1.WHOBronchialAsthmaFactSheet20002.GINAGuidelines1998-2005

哮喘的流行病学全世界范围内有1.5亿人患哮喘全世界哮喘患病率不断上升，平均每十年递增50％全世界范围内，在哮喘上的花费要远高于结核病和HIV/AIDS导致哮喘发病率和死亡率居高不下的主要原因是未能做出正确诊断和不适当的治疗第5页/共92页我国哮喘死亡率高中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。>10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

第6页/共92页邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国第7页/共92页由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827第8页/共92页哮喘的发病机制危险因素(导致哮喘发生)AHR气流阻塞

危险因素

(加重因素)症状气道炎症第9页/共92页气道炎症

：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma第10页/共92页哮喘的病因与发病机制

1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质)

2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓,

炎症等）

3.神经作用机制（胆碱能神经亢进，

β受体阻滞，NANC障碍）

4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

5.激发因子（过敏原等）

第11页/共92页PathologyofSevereAsthmaOpenLungBiopsyAutopsySpecimen-CamiloC.Roa,Jr.,MDA:

Folded

bronchialepithelia

andmucosa,thickenedairwaywall,andepithelialcellaggregateintheairwaylumen.B:Gobletcellhyperplasiaandeosinophilicinflammation.Theairwaylumenisoccupiedwitha

mucusplug.第12页/共92页Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑LABAICS支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理学第13页/共92页导致哮喘恶化的因素变应原：螨，动物毛皮，蟑螂，花粉,食物，霉菌,职业性刺激空气污染、吸烟、二氧化硫呼吸道病毒感染体育锻炼和过渡通气气候变化食物、食品添加剂、药物（阿斯匹林，β受体阻滞剂等）强烈情绪激动第14页/共92页急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)缓解期2003年《中国支气管哮喘防治指南》分期支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138第15页/共92页支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。《中国支气管哮喘防治指南》分期第16页/共92页反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。2003年

中国哮喘诊断标准第17页/共92页病史典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不典型体检异常哮鸣音呼气相延长无异常发现肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病支气管哮喘阳性变异率

正常阴性阳性阴性COPD？支气管哮喘诊断流程图第18页/共92页典型肺功能(FEV1)曲线1Time(秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支气管扩张剂后）哮喘患者（使用支气管扩张剂前）Note:EachFEV1curverepresentsthehighestofthreerepeatmeasurements第19页/共92页哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续GlobalInitiativeforAsthma2005

目的：分级诊断，分级治疗以规范治疗用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况第20页/共92页哮喘严重程度分级症状夜间症状FEV1orPEF重度持续中度持续轻度持续

轻度间歇持续限制日常活动每天发作时影响日常活动≥

1次／周但<1次／天<1次／周短暂出现发作,间歇无症状频繁≥1次／周2次／月但<1次／周2次／月<60%预计值变异率>30%60-79%预计值变异率>30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率<20%分级中以最重一项为准第21页/共92页哮喘现代治疗特点长期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位根据病情采用阶梯治疗方案吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一第22页/共92页成人慢性持续期哮喘患者长期阶梯治疗方案

控制用药:每日吸入低剂量皮质激素(必可酮,普米克都保等)

控制用药:每日吸入低-中剂量皮质激素+每日吸入长效β2-受体激动剂

(舒利迭/信必可等)

控制用药:每日吸入高剂量皮质激素+

每日吸入长效

β2受体激动剂加一或多种以下:一级:轻度间歇二级:轻度持续三级:中度持续四级:重度持续治疗结果:哮喘得到控制治疗结果:获得最佳控制疗效控制用药:不需要-缓释茶碱-白三烯调节剂-口服长效β2-

受体激动剂-口服激素-抗IgE

缓解症状用药:短效β2-激动剂prn,≤3-4次／日.一旦哮喘达到控制并保持至少3月，逐步尝试降级治疗,使哮喘得以控制.-GINA2005其他治疗选择:-缓释茶碱或-色甘酸钠或-白三烯调节剂(孟鲁司特纳等)其他治疗选择:-中剂量皮质激素

+缓释茶碱或-中剂量皮质激素

+口服长效β2-

受体激动剂或-吸入高剂量皮质激素或-中剂量皮质激素

+白三烯调节剂第23页/共92页全球哮喘防治创议(GINA2005年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药哮喘的药物治疗第24页/共92页哮喘的本质-气道炎症-抗炎平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮受损，脱落炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛治疗策略：抗炎第25页/共92页加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物如控制不好:低剂量吸入激素慢性持续哮喘病人长期治疗方案第26页/共92页成人慢性持续期哮喘患者长期治疗方案

简单示意图:重度持续中度持续轻度持续轻度间歇短效β2激动剂

prnICS

LABA等二线治疗药物第27页/共92页GINA推荐的每日控制用药吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)第28页/共92页缓解症状用药(RelieverMedications):短效吸入β2-激动剂：支气管扩张作用最强全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服β2-激动剂第29页/共92页哮喘抗炎药使用原则分级或适级治疗哮喘控制不好升级治疗早期足量用药长期用药阻断气道炎症的发展·

控制症状、改善肺功能降低气道的反应性联合用药在低－中剂量的激素治疗时联合用药比单纯增加激素剂量时效果更好第30页/共92页糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞

树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体细胞因子介质渗漏２受体腺体分泌

数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制第31页/共92页药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000µg>800µg>500µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。GINA2005吸入激素使用剂量换算表(成人每日)第32页/共92页吸入药物的药物动力学Pedersen&O’Byrne,1997吸入药量肺利用度(10-20%)定量剂量全身利用度首过代谢肝肠道(80-90%)门静脉吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和第33页/共92页吸入性糖皮质激素（GCS）布地奈德(Budesonide,BUD)：如普米克都保、普米克令舒。丙酸氟替卡松(Fluticasonide,FP)：如丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸倍氯米松(Beclomethasonedipropionate,BDP)：如必可酮气雾剂、必酮碟。联合用药(激素+长效2-受体激动剂）:

舒利迭=丙酸氟替卡松100μg/250μg+沙美特罗50μg/喷）：与单一吸入激素相比，舒利迭只需更少激素剂量，使更多患者更早达到哮喘完全控制。-EricD.Bateman,2004.

信必可（布地奈德160μg+福莫特罗4.5μg/喷）:3分钟快速起效、治疗炎症和支气管痉挛、更好减少哮喘急性发作。-VanderWoudeHJ,TattersfieldAE,ScicchitanoR.-1999-2004.第34页/共92页——————————————————

吸入装置类型肺内沉积率——————————————————

气雾剂

7-11%

碟剂

9-12%

都保21-32%

雾化器

10%左右——————————————————吸入装置的影响第35页/共92页正确使用气雾剂的方法摘下盖子，摇均起立，缓慢且平稳地呼气，直到不再有空气可以从肺内呼出把吸入器放进口中，含紧喷口，开始通过口部缓慢地深深地吸气下按药瓶一次，继续吸气屏气10秒钟缓慢且平稳地呼气漱口1234第36页/共92页慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘治疗简单化万托林+舒利迭或信必可第37页/共92页舒利迭®

（丙酸氟替卡松＋沙美特罗）

信必可®（布地奈德+福莫特罗）联合治疗药物(ICS+LABA)第38页/共92页舒利迭/信必可-合二为一的优越性把长效2-受体激动剂和激素放在一个吸入装置可方便病人使用，提高用药依从性。由于以同一装置同一方式同时吸入，药物可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同效果，从而提高其药物疗效

第39页/共92页

SeretideAccuhaler舒利迭TM

ICS(氟替卡松)LABA(沙美特罗)气道炎症支气管痉挛舒利迭第40页/共92页信必可都保吸入剂ICS(布地奈德)LABA(福莫特罗)气道炎症支气管痉挛信必可第41页/共92页常用2-受体激动剂

短效:作用时间4-6小时

适用于急性哮喘发作1.沙丁胺醇(舒喘灵,

万托林,Sulbutamol)

气雾剂,口服制剂2.博利康尼(喘康速,Terbutalin)

气雾剂,口服制剂3.非诺特罗(备劳特,fenoterol)长效:作用时间>12小时

适用于夜间哮喘发作1.沙美特罗(Salmaterol)

气雾剂,口服制剂2.福莫特罗(Formoterol，快速、长效)

气雾剂,口服制剂3.美普清(丙卡特罗,Procaterol,中、长效)

口服制剂,气雾剂4.全特宁第42页/共92页

1.喘定（双羟丙茶碱）

2.氨茶碱

3.多索茶碱(安塞玛:松弛气道痉挛较茶碱

强10-15倍)

4.舒弗美（茶碱控释片、葆乐辉）

5.选择性磷酸二酯酶抑制剂.

黄嘌呤类药物

第43页/共92页

1.白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特纳等montelukast）

2.5-脂氧化酶抑制剂(zileuton)

3.血小板活化因子抑制剂（PAF抑制剂）

炎性介质阻滞剂第44页/共92页1.异丙托溴铵(Ipratropiumbromide)

爱喘乐(Atrovent)：气雾剂及雾化吸入液

可必特(Combivent):异丙托溴铵+沙丁胺醇

2.氧托溴铵(Oxitropiumbromide)

3.噻托溴铵(Tiotropium):长效新型吸入型

抗胆碱药物

第45页/共92页抗组胺药

1.酮替芬(kitotifen)：用法：1mg口服2次/日

2.氯雷他定（开瑞坦,雷宁,天晴正舒,clarityne）：用法：10mg口服1次/日

3.西替利嗪(仙特明,Cetirizine):用法：10mg口服1次/日第46页/共92页重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，死亡率高达9％－38％，是临床医师面临的一个难题。相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus

潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma

难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma

突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma

突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma重度哮喘发作第47页/共92页临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级第48页/共92页哮喘急性发作的分级

轻度中度 重度危重（呼吸濒停）

气短 步行时 稍事活动 休息时

体位 可平卧喜坐位 前弓位 谈话方式成句 字段 单词不能讲话 精神状态尚安静 稍烦燥 焦虑 嗜睡，意识模糊

出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率

>30次分

辅助肌活动 无 有 常有胸腹矛盾运动喘鸣 呼气末中度响亮

响亮无

第49页/共92页

轻度中度重度危重（呼吸濒停）

脉率/分

<100100-120>120心动徐缓

奇脉无10－25>25mmg若无，提示呼吸衰竭初用支扩剂后PEF%>70%50-70% <50%PaO2

正常＞60＜60（吸空气） PaCO2

＜35＜45≥45SaO2

（%）＞9591～95＜90（吸空气）第50页/共92页

I型II型

名称

缓发持续型突发急进型

比例较常见较少见

易发人群女性各年龄组男性青年

病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻

气道慢性炎症明显不明显

支气管痉挛不明显明显

首选药物大剂量激素2激动剂

机械通气

>=数天<24h致死哮喘发作的类型第51页/共92页

重症哮喘发作的分类1

极迅速恶化型2逐渐失代偿型3进行性不稳定恶化型第52页/共92页

重度哮喘发作时的病理生理各种诱因气道阻力呼吸做功气道炎症

支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量CO2产生

呼吸衰竭致命性心律失常反应性肺动脉高压第53页/共92页USA急救中心成人急性重度哮喘的诊断

症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥体检结果 奇脉(12mmHg)

使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分呼气流速

FEV1或PEFR基础值<30-50%估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧饱和<90%通气

PaCO2

40mmHg第54页/共92页

I型II型

名称

缓发持续型突发急进型

比例较常见较少见

易发人群女性各年龄组男性青年

病史长期哮喘控制不良哮喘症状较轻

气道慢性炎症明显不明显

支气管痉挛不明显明显

首选药物大剂量激素2激动剂

机械通气

>=数天<24h致死哮喘发作的类型第55页/共92页需与重度哮喘发作相鉴别的疾病心源性哮喘:多发生于急性左心衰。多有高血压病、冠心病史，急性心肌缺血/充血性心力衰竭。呼吸困难为吸气或双期。坐位时减轻，咯粉红色泡沫样痰。胸片可见心影增大，肺充血征。慢性阻塞性肺病的急性加重期:中老年，冬季发作，慢支病史上气道阻塞（UAO）/气道异物:异物吸入史,突发的呛咳,吸气肺动脉栓塞:呼吸困难,胸痛,咯血,下肢深静脉栓塞史。第56页/共92页

重度哮喘发作的常见原因1致敏原或其他致喘因素持续存在2呼吸道感染未能控制3因脱水，痰液粘稠，阻塞气道4对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高第57页/共92页病人的情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒

重度哮喘发作的常见原因(续)第58页/共92页急诊室治疗

哮喘急性发作反应良好至少观察1小时如果稳定，出院初始评估病史,体格检查,PEForFEV1初始治疗支气管扩张剂;必要时氧疗

不完全/反应差加用全身激素反应良好

出院反应差住院呼吸衰竭入住ICU第59页/共92页

重度哮喘发作的治疗第60页/共92页

1)支气管扩张剂：氧气雾化吸入短效2-激动剂或和异丙托溴铵,每次10-15

分钟,可每半小时一次。

2)静脉点滴氨茶碱：首次4-6mg/kg,静滴，维持0.5-0.7mg/kg,2-3天。

3)激素：a)甲基强的松龙：首剂2mg/kg,静脉点滴，维持剂量1mg/kg，

每4-6小时一次。甲强龙:80-160mg/d.４0-８0mg，VD1/12h2-4days.

b)琥珀酸氢化考地松：100-200mg,静点,每4-6小时一次。300-600mg/d.

c)地塞米松:首剂10mg,静滴，每8小时一次。地塞米松：15-30mg/d.

静脉点滴病情控制后(一般48-72小时)可改为口服强的松20-40mg,乃至吸入

激素。对忌用静滴激素者可试用普米克令舒(布地奈德)1mg/1ml，持续雾化吸入，每天

2-3次。

4)补液：使痰液易排出，注意维持水电平衡,纠正酸碱失衡。

5)氧疗：鼻导管或面罩吸氧，使PaO2>60mmHg。

6)有指征时,进行机械通气治疗。

7)有呼吸道感染时,行抗生素治疗。

重度及危重哮喘急性持续发作的治疗第61页/共92页1、氧疗

对低氧血症患者,应通过鼻导管、面罩等给氧。一般为中等浓度吸氧：35-50%。吸氧使PaO2>60mmHg，经皮血氧饱和度≧90%。无创通气鼻罩或口鼻面罩供氧。必要时建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管插管或气管切开等呼吸机供氧。第62页/共92页2、纠正脱水：哮喘发作易脱水,血容量不足重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300

汗液5001000合计250070025002700第63页/共92页3、2受体激动剂

以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入（2受体激动剂，胆碱能阻滞剂，普米克令舒：g4h-g6h）经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入（可必特雾化液2.5ml+普米克令舒1mg+沐舒坦注射液15mg：每20分钟吸入一个剂量，共1小时。）第64页/共92页

4、糖皮质激素作用机理：1多环节抗炎

2减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿

3增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用

4稳定溶酶体膜

5抗过敏等使用原则：1早期2足量

3静脉给药4短程制剂选择：全身使用糖皮质激素，甲强龙和琥珀酸氢考首选第65页/共92页激素使用的基本原则紧急治疗3Ls原则：不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限)短期治疗炎症加重时治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗第66页/共92页

使用糖皮质激素的注意事项原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大有下列情况之一者，所需激素量较大：（1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者（2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者第67页/共92页甲强龙治疗支气管哮喘的优点达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速，1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛，提高通气能力显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用

第68页/共92页普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证哮喘急性发作；用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意时；口服激素依赖的哮喘患者；第69页/共92页5、氨茶碱

负荷剂量：4－6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴

注意事项：1老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用；2甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响3茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害。第70页/共92页6、纠正酸碱平衡和电解质

纠正低钾,低钠纠正酸碱平衡,除pH<7.2外,一般不给碳酸氢钠.第71页/共92页7、控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：1气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：1静脉给药2先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用第72页/共92页急诊室治疗

急性哮喘反应良好至少观察1小时如果稳定，出院初始评估病史,体格检查,PEForFEV1初始治疗支气管扩张剂;必要时氧疗

不完全/反应差加用全身激素反应良好

出院反应差住院呼吸衰竭入住ICU第73页/共92页哮喘导致急性呼吸衰竭常见原因

1治疗不及时

2糖皮质激素用量不足

3气道感染未控制

4脱水和粘液痰栓阻塞气道

5呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等)6未给予氧疗或吸氧浓度过高

7并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等

第74页/共92页急性呼吸衰竭机械通气的目的

1纠正缺氧和二氧化碳滁留

2避免呼吸肌衰竭

3减低耗氧量

4清除气道分泌物

5维持生命，为病因治疗赢得时间。

第75页/共92页支气管哮喘机械通气的适应症

1、严重意识障碍、昏迷、大小便失禁；

2、心跳呼吸停止；

3、哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）；

4、PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg，pH<7.20第76页/共92页重症哮喘呼吸衰竭辅助呼吸方式持续气道内正压通气（BiPAP):吸气压：10→12→15→20cmH2O(<25cmH2O)

呼气压：0→3→5cmH2O

呼吸频率:12/min左右,但<25/min,以保证有足够的呼出时间低潮气量：TV:7ml/kg控制性低通气量辅助呼吸（Machanicalcontrolledhypoventilation,MCHV):

低潮气量：TV6-8ml/kg,慢呼吸频率：10-12/min,长呼气时间：I:E＝1:2－３,

吸气压力：<25cmH2O

吸气时间：0.7-1.0Sec,SIMV+PSV(15-20,<30cmH2O)+PEEP(3-5cmH2O)第77页/共92页机械通气的并发症脱管喉损伤碱中毒消化道出血血压下降气道出血气管－食管瘘气压伤肺部感染第78页/共92页

哮喘患者行机械通气时的注意事项潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调；当人－机呼吸拮抗时，可用安定５