重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治详解演示文稿

重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治详解演示文稿现在是1页\一共有21页\编辑于星期二（优选）重庆市人民医院三院院区泌尿外科童维尿脓毒血症的诊治现在是2页\一共有21页\编辑于星期二入院后检查：降钙素原：PCT70.69ng/ml↑。电解质：K+3.43mmol/L↓、Na+138.9mmol/L、Cl-112.0mmol/L↑、CO2-CP17.4mmol/L↓。肾功：Crea86.0umol/L↑。凝血试验：D-Dimer1.50mg/L↑、PT16.8秒↑、APTT57.3秒↑。血常规(+CRP）：PLT12010e9/L↓、WBC17.3610e9/L↑、HGB84g/L↓、RBC2.8610e12/L↓、中性：0.94、CRP198.60mg/L↑。血气：PH7.262↑、pCO231.1mmHg↓、pO2190.6mmHg↑、HCO3ac19.9mmol/L↓。心肌损伤标志物：肌钙蛋白1.858ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80ng/ml↑。肝功能:LDH344.1U/L，AST42.7U/L，Alb26.1g/L，DBIL7.8umol/L。尿液检查：白细胞>1000/ul↑。予吸氧、心电监护、补液、“泰能”抗感染治疗。现在是3页\一共有21页\编辑于星期二次日凌晨体温39℃，血压70/45mmHg，心率130次/min，呼吸30次/分，氧饱和度97%。神志清楚，精神烦躁，皮肤黏膜苍白，予以“多巴胺”静滴，深静脉置管，维持收缩压100mmHg以上。请重症医学科会诊后转科治疗。转科后加用去甲肾上腺素联合多巴胺泵入维持血压，监测中心静脉压补液，积极抗休克治疗，加大泰能剂量加强抗感染治疗。血压稳定后，于2016年01月27日17时在局部和静脉麻醉下行膀胱镜检查、左侧输尿管镜检及内支架置入术。现在是4页\一共有21页\编辑于星期二术中见膀胱粘膜广泛充血水肿，左侧输尿管开口细小，未见喷尿，试用斑马导丝逆行插入，在约20cm处感明显阻力，不能通过。在其引导下，顺利置入输尿管镜，调节至低灌注压，沿着输尿管腔逐渐向上观察至约20cm处（近肾盂输尿管移行部），见输尿管腔明显充血水肿，管腔狭窄。斑马导丝逆行向上插入，有结石触及感，可见肾盂排出的脓性尿液，视野浑浊。确定导丝由结石旁进入肾盂后，沿导丝留置Fr5号内支架管，退镜，留置Fr18号尿管。术后床旁KUB见输尿管支架位置良好。

现在是5页\一共有21页\编辑于星期二术中血压仍多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持，患者安返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更换为1g，q6h，加强抗感染治疗，予以无创呼吸机辅助呼吸。术后尿培养回报：大肠埃希菌（多重耐药）。术后补充诊断：呼吸衰竭、肝功能及心肌损害、DIC、多脏器功能衰竭。继续抗感染、抗休克、保护重要脏器、预防出血。输注人血白蛋白、血小板、病毒灭活血浆，请肾内科行CRRT清除炎性介质治疗。胃管鼻饲及肠外营养支持。去甲肾上腺素维持血压。加用低分子肝素钙抗凝治疗。胰岛素泵入下，血糖波动在之间。现在是6页\一共有21页\编辑于星期二术后第7天，各感染指标明显好转，将泰能降阶为他唑仙。患者已顺利脱离呼吸机，停用血管活性药物，循环稳定，各器官功能较前好转。2016年02月04日转出ICU。继续抗感染、保肝治疗。积极控制血糖。术前完善胸部CT未见明显感染灶及胸腔积液征。尿培养阴性。尿常规正常。复查血培养阴性。腹部CT见原左侧输尿管结石以上移至肾盏内。现在是7页\一共有21页\编辑于星期二2016年02月23日在全身麻醉下左侧输尿管软镜碎石术，镜检至肾中盏处发现结石，黄褐色，类圆形，大小约0.8*0.7cm。术中用钬激光将结石粉碎（20HZ，0.8焦耳）。用套石网篮将结石颗粒取出体外，输尿管软镜镜检各肾盏，未见残余较大结石，沿斑马导丝放置内支架管至肾盂，留置F20三腔水囊尿管。

现在是8页\一共有21页\编辑于星期二第二次手术后第6天，患者生命体征平稳，排尿通畅，尿液清亮，尿色正常。血常规(+CRP)(血液):血小板(PLT)27710e9/L、白细胞(WBC)8.6010e9/L、血红蛋白(HGB)112g/L↓、红细胞(RBC)3.8310e12/L、中性粒细胞比率(MEUT%)75.3%↑、C反应蛋白.(CRP)1.30mg/L，电解质(血清):钾(K+)3.56mmol/L、钠(Na+)139.2mmol/L、氯(Cl-)108.4mmol/L、二氧化碳结合率(CO2-CP)21.8mmol/L↓、血清(浆)总钙(T-Ca)2.20mmol/L、镁(Mg++)0.60mmol/L↓、磷(Pi)0.89mmol/L，肾功：Urea5.58mmol/L、Crea46.0umol/L。尿液检查（急诊）(尿液):白细胞()<16/ul、红细胞()59/ul↑。患者术后恢复良好，准予出院。门诊随访，术后1月拔除输尿管内支架管。现在是9页\一共有21页\编辑于星期二

患者治疗前后指标变化WBCPtCRPPCTASTD-D乳酸血压体温入院17.36120198.670.6942.71.504.470/4538-39置管后27.3144>20060.72289.62.304.590/5738-3922.5816>20024.1513305.004.7111-144/68-8638.220.912816313.60494.85.62.9110-140/70-8838.623.607735.193.6418419.81.4109-144/66-9138.519.5510718.211.97207.212.61.3125/7036-37转科时13.3113912.230.94203.67.136-37碎石前4.913460.75<0.0520.40.436-37碎石后8.62271.3<0.0536-37现在是10页\一共有21页\编辑于星期二现在是11页\一共有21页\编辑于星期二尿脓毒血症尿路感染出现感染症状并且伴全身炎症反应征象，即可诊断尿脓毒血症。2016年脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准sepsis-3。定义：脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。现在是12页\一共有21页\编辑于星期二SOFA评分ug/kg.min现在是13页\一共有21页\编辑于星期二在临床上，SOFA评分≥2时，可以认为是感染患者出现了器官衰竭的急性变化——也就是脓毒症Sepsis，伴有大于10%的住院病死率。quickSOFA(qSOFA)：

在院外、急诊或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA2点以上的应尽快鉴别出来，此类病人的预后相应较差。

只要符合其中2个指标：呼吸〉22次/分，精神状态改变，收缩压（SBP）<=100mmHg。现在是14页\一共有21页\编辑于星期二脓毒症休克Septicshock指伴有严重的循环、细胞功能、代谢异常，其病死风险显著高于单纯的Sepsis。Septicshock表现为血容量充足情况下仍需要缩血管药物来维持平均压65mmHg以上或血清乳酸高于2mmol/L(>18mg/dL)；病死率可高于40%。

需要使用升压药将平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上时：血乳酸水平正常，其死亡率为30%左右；但当血乳酸水平＞2mmol/L时，其死亡率可达到42%。而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。现在是15页\一共有21页\编辑于星期二现在是16页\一共有21页\编辑于星期二结石相关尿脓毒血症泌尿系结石伴感染感染性结石感染性结石/非感染性结石手术均可能引发尿脓毒血症通常发生在术后６ｈ之内结石内高水平的细菌内毒素（脂多糖类）被释放入循环系统，触发系统炎症应答反应因为尿路的梗阻----------炎症应答反应被放大现在是17页\一共有21页\编辑于星期二

治疗策略泌尿外科+ICU+感染科病因治疗-解除梗阻早期复苏生命支持（循环系统、呼吸系统）合理的抗生素辅助治疗血管活性药物、血液制品、血液透析、糖皮质激素、强化胰岛素应用现在是18页\一共有21页\编辑于星期二早期复苏及生命支持早期（6小时以内）进行复苏、支持治疗。对于低血压或血清乳酸>4mmol/L的患者立即开始液体复苏CVP8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥70%或混合静脉≥65%现在是19页\一共有21页\编辑于星期二缺氧及毒素的影响，病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。晶体液作为复苏的首选液体。怀疑低容量状态严重感染，快速补液，30min内输入500-1000ml晶体当需要大量的晶体液时，可以加入白蛋白进行液体复苏不建议使用羟乙基淀粉。现在是20页\