证证据与型糖尿病综合管理

30年回首，糖尿病发展迅速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6万≥18岁WHO1999接近10%现在是1页\一共有69页\编辑于星期二约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病冠心病、中风、周围血管病变CHD,stroke,andperipheralvasculardiseaseOtherCausesofmortalityinpeoplewithdiabetes现在是2页\一共有69页\编辑于星期二中国与欧洲心脏病调查结果现在是3页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视StevenHaffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（AmericanHeartAssociation）:“糖尿病就是心血管疾病”现在是4页\一共有69页\编辑于星期二基础诊断为糖尿病或者心血管疾病的患者，应该进一步检查是否存在心血管疾病或者糖尿病未知的CVDECG超声心动图运动试验Holter监测已知的CVD超声心动图运动试验Holter监测若阳性-心内科会诊已知的DM筛查微血管病变若血糖控制差，糖尿病科会诊正常随访异常心内科会诊缺血治疗非侵入性或侵入性正常随访新检测到的糖尿病或糖耐量受损糖尿病科会诊心血管疾病（CVD）和糖尿病（DM）主要诊断DM±CVD主要诊断CVD±DM未知的DMHbA1c,、FPG,需要的话OGTT血脂心肌梗死或急性冠脉综合征时给予合理的血糖控制2013ESC/EASD发布糖尿病合并心血管疾病的诊疗指南ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD2013.现在是5页\一共有69页\编辑于星期二“我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖……”--HaroldE.Lebovitz现在是6页\一共有69页\编辑于星期二需从“以血糖为中心”

转为“综合管理模式”——只有尽早共同干预患者的血糖、血压和血脂水平，才能降低心血管疾病的发病风险现在是7页\一共有69页\编辑于星期二2013年糖尿病及CVD综合防治指南JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南推荐糖尿病患者收缩压<140mmHg（I，A）推荐糖尿病患者舒张压<85mmHg（I，A）2013中国2型糖尿病防治指南糖尿病患者血压控制目标为<140/85mmHgCDS第17届年会.现在是8页\一共有69页\编辑于星期二高血压~25%-44% BB/ACEI/CCB/ARBLDL-C升高~20%-50% 他汀1,2高血糖21%(NS) 磺脲/胰岛素3形成血栓危险性~15%-20% 阿司匹林低HDL-C高TG~25%贝特3如何降低糖尿病患者的心血管病危险？治疗药物危险因素相对危险降低单独控制任何一种危险因素都无法使危险性降低>50％1.PyöräläK,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.

2.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.

3.GarberAJ.DiabetesObesMetab.2002;4(suppl1):S5-S12.现在是9页\一共有69页\编辑于星期二调节生活方式血糖控制抗血小板治疗血压控制血脂控制ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD2013.2013ESC/EASD指南糖尿病多因素综合管理现在是10页\一共有69页\编辑于星期二降糖目的与目标？

减少微血管病变？

减少大血管病变？现在是11页\一共有69页\编辑于星期二FPG,2hPG,A1C与视网膜病变相关:

ThirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANESIIIADAExpertCommittee.DiabetesCare2003;26(S1):S5-S20.150510Retinopathy(%)42-34-3.3-87-75-4.9-90-86-5.1-93-94-5.2-96-102-5.4-98-112-5.5-101-120-5.6-104-133-5.7-109-154-5.9-120-195-6.2-FPG(mg/dL)2hPG(mg/dL)A1C(%)FPG2hPGA1C现在是12页\一共有69页\编辑于星期二HbA1c预测非糖尿病患者

冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生新英格兰医学杂志2010Mar.现在是13页\一共有69页\编辑于星期二强化降低血糖的益处现在是14页\一共有69页\编辑于星期二2013年EASD对UKPDS研究30年结果总结强化降糖治疗试验后10年随访持续获益HolmanRR,etal.NEnglJMed.2008Oct9;359(15):1577-89.降糖分支降压分支现在是15页\一共有69页\编辑于星期二2013年ADA对DCCT/EDIC30年结果总结

强化降糖对1型糖尿病患者带来持久获益ZinmanB.DiabetesCare.2014Jan;37(1):8.控制高血糖是长期改善T1DM并发症的主要手段尽可能安全控制血糖至正常水平的强化降糖方案可降低糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变发生风险和发展进程强化降糖可降低T1DM患者心血管事件发生风险当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥的疗效获益称为“代谢记忆”应对T1DM患者尽早实施强化降糖治疗已确保最大疗效获益体重增加风险与严重低血糖增加风险当前强化降糖方案是当前强化降糖方案的主要不良事件现在是16页\一共有69页\编辑于星期二2013年Cochrane荟萃分析1型糖尿病入选12项临床研究，2230例患者强化降糖可显著降低微血管并发症风险获益的代价：低血糖、患者教育微血管病变获益证据主要来自相对低龄糖尿病早期阶段合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少缺少相对高龄1型糖尿病患者、合并2型糖尿病患者人群的证据2型糖尿病截止2012年12月的随机对照研究入选28项研究，34,912例患者，18,717例接受强化干预，16,195例接受常规干预强化降糖降低微血管并发症风险不能显著降低全因和心血管死亡率获益的主要代价：低血糖、严重并发症CochraneDatabaseSystRev.2014Feb14;2:CD009122CochraneDatabaseSystRev.2013Nov11;11:CD008143.现在是17页\一共有69页\编辑于星期二血糖控制目标HbA1c<7.0%(平均血糖150-160mg/dl[8.3-8.9mmol/l])空腹血糖<130mg/dl(7.2mmol/l)餐后血糖<180mg/dl(10.0mmol/l)DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012ADA-EASDPositionStatement:ManagementofHyperglycemiainT2DM个体化治疗是关键年轻健康者应有严格的血糖控制（6.0-6.5%)长者、合并症患者、易患低血糖者(7.5-8.0%+)避免低血糖现在是18页\一共有69页\编辑于星期二中国专家共识：个体化的HbA1c治疗目标《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.正如2010版指南推荐，多数糖尿病患者适用于HbA1c<7.0%的治疗目标现在是19页\一共有69页\编辑于星期二长期循证研究结果显示：生活方式干预未能降低心血管事件风险大庆研究20年随访结果：生活方式干预未能降低心血管事件风险芬兰DPS研究10年随访：长期生活方式干预未能降低IGT人群的全因死亡率和心血管发生率1.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626):1783-92.UusitupaM,etal.PLoSONE2009;4:e5656LookAHEAD研究强化生活方式干预可显著降低血糖，缓解糖尿病LookAHEAD研究因无法降低心血管事件风险被提前终止现在是20页\一共有69页\编辑于星期二LookAHEAD被提前终止/news/health/oct2012/niddk-19.htm2012.9.14LookAHEAD研究因无法降低心血管风险而被提前终止现在是21页\一共有69页\编辑于星期二干预组减重效果更佳对照组干预组两组自基线变化的差异：-4，95%CI（-5，-3）

估测的均值（kg）年

干预组减重效果更佳，尤其在研究第1年（8.6%对0.7%）

终点时，干预组体重减轻6%，对照组减轻3.5%TheLookAHEADRearchGroup.NEnglJMed2013;369:145-54.现在是22页\一共有69页\编辑于星期二干预组血糖控制更好对照组干预组两组自基线变化的差异：-0.22，95%CI（-0.28，-0.16）

HbA1c估测的均值（%）年

干预组HbA1c降幅更大，尤其在研究第1年TheLookAHEADRearchGroup.NEnglJMed2013;369:145-54.现在是23页\一共有69页\编辑于星期二基于减重的强化生活方式干预未降低T2DM超重或肥胖患者的心血管事件发生风险24LookAHEADResearchGroup.NEnglJMed.2013;369:145-154.中位随访9.6年*终点事件：心血管所致死亡、非致死性心衰非致死性卒中或因心绞痛住院患者数对照组25752425229621562019688

干预组25702447232621922049505时间（年）干预组对照组风险比0.95(95%CI,0.80-1.09)P=0.51现在是24页\一共有69页\编辑于星期二BMI与非吸烟健康人群的全因死亡风险比的关系BerringtondeGonzalezAetal.NEnglJMed2010;363:2211-2219.19项前瞻性研究146万非西班牙裔高加索白人19-84岁，中位数年龄58岁，中位数随访时间10年根据不同研究进行分层，并对饮酒、教育程度、整体体力活动情况进行校正。现在是25页\一共有69页\编辑于星期二BMI与2型糖尿病患者的全因死亡率呈密切相关DeirdreK,etal.NEnglJMed2014;370:233-244BMI分级风险比总体受试者BMI分级风险比风险比曾吸烟者BMI分级T2DM确诊时BMI水平与患者死亡风险呈J形相关，正常体重范围（BMI：22.5~24,9）的T2DM死亡风险最低在非吸烟患者中，T2DM确诊时BMI水平与患者死亡风险呈线性相关在吸烟患者中，T2DM确诊时的BMI水平则与患者死亡风险呈非线性（J形）相关非吸烟者现在是26页\一共有69页\编辑于星期二AACE2014年体重管理按心血管危险因素进行分级根据分级进行不同的治疗肥胖0级肥胖1级肥胖2级现在是27页\一共有69页\编辑于星期二回顾2013临床研究进展现在是28页\一共有69页\编辑于星期二关键词1：些许失望强化生活方式干预无法减少心血管终点事件LookAHEAD结果显示强化生活方式干预与糖尿病支持教育组相比，并未对终点事件产生更有利影响。“向前看”，期待其他研究结果解答强化生活方式干预能否真正产生心血管获益。DPP-4抑制剂能“安心降糖”，但无法“降糖安心”SAVOR和EXAMINE证实沙格列汀和阿格列汀不会增加心血管风险，但无法产生心血管保护作用。沙格列汀增加心衰风险有待重视。目前许多新型治疗药物正在进行的心血管结局试验，结果值得期待。现在是29页\一共有69页\编辑于星期二关键词2：误解消除推翻“胰岛素剂量是心血管死亡的独立危险因素”的假说ACCORD研究最新分析显示，胰岛素剂量增大与心血管死亡风险升高无关。强化治疗组心血管死亡缘何升高仍是谜团。甘精胰岛素与癌症“划清界限”ORIGIN研究最新分析显示，长期使用甘精胰岛素不增加癌症风险。磺脲+双胍对增加糖尿病相关死亡和全因死亡只是“过客”UKPDS磺脲类+二甲双胍亚组的试验后监测数据显示，联合治疗较磺脲类单药不会升高糖尿病相关死亡和全因死亡风险，与1998年的结果大相径庭。事后分析可靠性较差，真理有待时间检验，误解有待时间消除。现在是30页\一共有69页\编辑于星期二关键词3：希望在前糖尿病患者早期启动强化治疗的获益可延续多年DCCT/EDIC最新分析显示，强化治疗的获益可延续18年。“代谢记忆”强大，T1DM患者应尽早启动强化治疗。现在是31页\一共有69页\编辑于星期二胰岛素起始治疗方法的选择现在是32页\一共有69页\编辑于星期二中国2型糖尿病防治指南2010版

中国2型糖尿病的治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或或中国2型糖尿病防治指南(2010年版).中国糖尿病杂志.2012;20(1):S1-S36.现在是33页\一共有69页\编辑于星期二口服药物失效后胰岛素起始和强化治疗的临床证据4T研究3756研究Paradigm研究预混胰岛素类似物1-2-3研究现在是34页\一共有69页\编辑于星期二1-2-3研究结果：累计达标患者比例ITT人数(n=100)患者比例（%）Completer人数(n=74)累计达标患者比例ITT人数按所有参与研究的人数计算；Completer人数按所有完成任意至少一个治疗阶段的人数计算。现在是35页\一共有69页\编辑于星期二门冬胰岛素30和甘精胰岛素HbA1C下降幅度相当时间（周）HbA1C

(%)门冬胰岛素30甘精胰岛素基线HbA1c：门冬胰岛素30：8.17%甘精胰岛素：8.14%门冬胰岛素30组HbA1C改变：0.78%甘精胰岛素组HbA1C改变：0.65%研究终点时HbA1c：门冬胰岛素30：7.39%甘精胰岛素：7.49%估计差异:-0.12%;95%C.I.[-0.25;0.02]Wenying

Yang,etal.Curr

MedResOpin

2013Sep3.[Epub

aheadofprint]现在是36页\一共有69页\编辑于星期二NEnglJMed2009;361:1736-47.4T研究：三年后的结果现在是37页\一共有69页\编辑于星期二转换胰岛素治疗方案* Intensifytoacomplexinsulinregimenin

yearoneifunacceptablehyperglycaemia两种口服药联合治疗的708例T2DM患者加用预混胰岛素*

每日两次加用餐时胰岛素*

每日三次R第一阶段(1year)加用基础胰岛素*

每日一次（或两次）加用餐时胰岛素

中午时加用基础胰岛素

睡前第二阶段(2years)加用餐时胰岛素每日三次从一年后开始,如果HbA1c>6.5%,则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素现在是38页\一共有69页\编辑于星期二三年中HbA1c变化Median±95%confidenceinterval预混

±餐时餐时

±基础基础

±餐时Overall

6.9%(6.8to7.1)现在是39页\一共有69页\编辑于星期二三年后：低血糖发生率Median±95%confidenceinterval全体患者HbA1c≤6.5%的患者次/人/年次/人/年现在是40页\一共有69页\编辑于星期二

启动并强化LM75/25方案不劣于G+L方案的研究(Paradigm研究)Diabet.Med.29,e263-e272现在是41页\一共有69页\编辑于星期二PARADIGM研究：

LM25组vsG+L组HbA1c改善相似HbA1c下降DiabetMed.2012Sep;29(9):e263-e272现在是42页\一共有69页\编辑于星期二PARADIGM研究终点：

两组患者HbA1c达标率无差异HbA1c达标率DiabetMed.2012Sep;29(9):e263-e272现在是43页\一共有69页\编辑于星期二PARADIGM研究：

两种方案低血糖发生率相似报告低血糖事件的患者比例（%）甘精qd甘精+Ltid甘精+LqdLM25bid甘精+LbidLM25tidLM25qdDiabetMed.2012Sep;29(9):e263-e272现在是44页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病合并高血压的血压控制目标比一般人群更严格

<130/80mmHg?现在是45页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病合并高血压的控制目标？<140/90mmHg（JNC8美国）<140/85mmHg（EASD欧洲）<140/80mmHg（ADA美国）<130/80mmHg（AACE美国）现在是46页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病与高血压具有共同的靶器官糖尿病高血压现在是47页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件现在是48页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病合并高血压控制目标的变迁AACE2013ADA2014ESC2012ESCEASD2013JNC82013现在是49页\一共有69页\编辑于星期二2012年ESC：BP<140/80mmHg现在是50页\一共有69页\编辑于星期二<140/85mmHg现在是51页\一共有69页\编辑于星期二2013ESC/EASD指南

糖尿病多危险因素管理的治疗目标EurHeartJ.2013;34(39):3035-87.现在是52页\一共有69页\编辑于星期二ADA：2010－2013年指南推荐更新现在是53页\一共有69页\编辑于星期二AACE2013心血管危险因素的控制<130/80mmHg现在是54页\一共有69页\编辑于星期二2013AHA/ACC/CDC高血压治疗流程:

血压控制目标和特殊人群的药物选择<140/90mmHg现在是55页\一共有69页\编辑于星期二2013IDF关于老年2型糖尿病的血压控制目标IDFMANAGINGOLDERPEOPLEWITHTYPE2DIABETESGLOBALGUIDELINE(2013)无功能限制状况的患者，血压控制目标应＜140/90mmHg依赖照护功能状况的患者：-虚弱的患者，血压控制目标应高达150/90mmHg-认知损伤的痴呆患者，血压控制目标应为140/90mmHg临终关怀的患者除非血压危及生命，没必要严格控制血压，停止降血压治疗可能是适当的。现在是56页\一共有69页\编辑于星期二降低糖尿病患者血压的目的？减少心血管死亡？减少心血管事件？减少卒中？减少微血管病变？现在是57页\一共有69页\编辑于星期二全因死亡心血管死亡心肌梗死卒中严重不良事件肾病荟萃分析纳入13项随机临床研究37736例患者强化降压可降低10%全因死亡相对风险下降即使血压下降到120mmHg,卒中风险仍然显著降低心肌梗死风险随血压降低而降低趋势不明显严重不良反应随血压水平降低而显著增加肾病风险随血压水平降低而降低，但下降幅度不及卒中BangaloreS,etal.Circulation.2011;123(24):2799-810现在是58页\一共有69页\编辑于星期二糖尿病患者SBP<130mmHg

未带来显著获益的同时，增加严重不良事件对纳入的13项随机对照研究，共37736例患者进行分析，评估强化降压治疗（≤135mmHg、≤130mmHg）与标准降压治疗（≤140mmHg）相比对2型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810现在是59页\一共有69页\编辑于星期二是否存在最合适的血压控制目标？Event120mmHg135mmHg?SBP

140mmHg现在是60页\一共有69页\编辑于星期二调脂控制有目标吗？

LDL-C

<2.6mmol/L?或<1.8mmol/L?

强化他汀？与中等程度他汀？

现在是61页\一共有69页\编辑于星期二血脂异常患者