内科学课件 12、白血病幻灯

白血病

leukemia重庆医科大学附属二院血液科陈林概述(Introduction)白血病是造血系统的一种恶性疾病。其特征为一种或几种血细胞成分的进行性异常增殖而失去分化成熟的能力，具有质和量改变的异常细胞（白血病细胞）在骨髓和其他器官的广泛浸润，导致正常血细胞进行性减少，临床以贫血、出血、发热、白血病细胞浸润为主要表现。发病情况(Epidemiology)

我国白血病发生率2.76/10万。略低于欧美。我国急性比慢性白血病多见。男性比女性略高，约1.8/1。成人以急性髓性白血病多见，儿童以急淋白血病多见。分类(classification)

按自然病程及细胞的成熟度分类一、急性白血病(acuteleukemia)起病急、病情重、自然病程一般在六个月以内。骨髓及外周血中主要为异常的原始细胞和早期幼稚细胞。二、慢性白血病(chronicleukemia)起病缓、发展慢，病程一般一年以上，骨髓和外周血以较成熟的细胞占多数。病因及发病机理

人类白血病的病因与发病机理至今仍未完全明嘹。已知病因有感染因素、电离辐射、化学物质，遗传因素及免疫功能异常等。目前认为白血病病因是以上各种因素相互作用的结果。病因及发病机理一、病毒因素业已证明，动物的自发性白血病与病毒的作用密切相关，已分离出相应的白血病病毒。1980年从人T细胞白血病中分离出一株新的病毒（HTLV）与1976年日本所发现的成人T淋巴细胞白血病病毒（ATLV）是同一种病毒。病因二、辐射损伤电离辐射致白血病作用已在动物实验中得到证实，而对人类的致白血病作用也从以下的事实得到提示：早期不加防护的放射线工作者，其白血病发病率比一般医生高8－9倍；日本的广岛和长畸原子弹爆炸后，遭受辐射地区与末遭辐射地区的居民之间的白血病发病率相差30倍。病因三、化学因素

已知很多化学物质有致白血病作用，如工业中广泛应用的苯。药物中的抗癌剂（尤以烷化剂）、氯霉素、保泰松、安定镇静药及杀虫剂等均可诱发白血病。病因四、遗传因素白血病的遗传易感性可由以下事实推断：①某些高危家庭中，同胞之间患白血病的机会比一般正常人群高出4倍；②同卵孪生子女，一人患白血病，另一人患白血病的机会比正常人高25％；③有特殊遗传综合征者，白血病发病率增高，如先天愚型（Down综合征），遗传性毛细血管扩张性共济失调等。发病机理白血病的发生并非单一因素，可能是多种因素综合所引起的，患者可能存在某种先天性的易感素质，再由于外界因素的作用，先引起单个细胞突变，继而激活了癌基因（如ras家族），并使部分抑癌基因失活（如p53突变或失活）而凋亡抑制基因（如bcl-2）过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增值，诱发白血病的发生。另外，白血病干细胞的存在？急性白血症（Acuteleukemia）

原始细胞（blast）：所有原始粒细胞、原始巨核细胞、原始单核及幼稚单核细胞、原始淋巴及幼稚淋巴细胞（不包括原始红细胞）急性白血症（Acuteleukemia）

形态学分型（FAB）（一）急性淋巴细胞白血病（acutelymphocyticleukemia,ALL）

L1，L2，L3（二）急性髓性白血病（acutemyelogenousleukemia,AＭＬ）

M0~~M7

急性淋巴细胞白血病（ALL）L1型，细胞分化较好，原始和幼淋巴细胞以小淋巴细胞为主，治疗反应较好；L2型，原始和幼淋巴细胞以大淋巴细胞为主，有大小不均，治疗反应相对较差；L3型（Burkitt型），原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，治疗缓解率很低。骨髓有核细胞(ANC)骨髓非红系有核细胞(NEC):

指不包括浆细胞,淋巴细胞,组织嗜硷细胞,巨嗜细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞记数.急性髓性白血病（AML）Ｍ０即急性髓细胞白血病微分化型，骨髓原始细胞〉３０％，M1即急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥90％（占NEC）M2即急性粒细胞白血病部分分化型，骨髓中原粒细胞占NEC中30－8９％，单核细胞〈20％，其他粒细胞＞10％。M3即急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30％（占NEC

）AMLM4即为粒－单核细胞白血病以原始和早幼粒细胞增生占NEC３０％～８０％，单核细胞＞20％。M4Eo除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大而园。着色较深的嗜酸性粒细胞，占5－30％M5

为急性单核细胞白血病，骨髓NEC中单核细胞＞80％AML７．M6

红白血病骨髓中幼红系细胞＞50％，骨髓NEC原始细胞＞30％。８．M7

巨核细胞白血病骨髓中原巨核细胞＞30％急性白血病形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学（morphology、immunology、cytogenetics、molecularbiology，MICＭ）分型应用MICＭ分型可以弥补形态学分型的不足，使分型更精确，提高诊断符合率，从而对判断预后和指导更具有实际意义。临床表现(clinicalmanifestations)

一、正常骨髓造血功能受抑制表现（一）贫血(anemia)发病的均有贫血，但轻重不等，随病情的发展而加重。表现苍白、无力等。（二）出血(hemorrhage)多数患者在病程中均有不同程度之出血。（三）发热(fever)大多数发热为继发感染引起。二.白血病细胞增殖浸润的表现

（一）肝、脾、淋巴结肿大。（二）骨及关节表现骨关节疼痛为常见之表现，胸骨压痛对白血病诊断有一定价值。急性粒细胞白血病还可在眼眶、肋骨及其他偏平骨的骨面形成肿瘤，称为粒细胞肉瘤（绿色瘤）。（三）其他浸润体征牙龈可因白血病细胞浸润而增生。皮肤浸润可出现丘疹或斑块。泪腺、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大。男性睾丸受累可呈弥漫性肿大，成为白血病复发的原因之一。(四)中枢神经系统白血病（CNSL）

①脑膜受浸润，患者出现头痛、恶心、呕吐等现象；②颅神经麻痹，颅神经受累引起面瘫；③脊髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征；④血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞，发生继发性出血，临床表现同脑血管意外。中枢神经系统白血病以急淋多见，急性髓性中以M4和M5多见。实验室检查(laboratoryfeatures)

一、血象(bloodsmear)

白细胞10－50×10^9／L，少部分＜5×10^9／L或＞100×10^9／L。白细胞过高或过低其预后较差。laboratoryfeatures二、骨髓象(bonemarrow)

骨髓涂片有核细胞增生明显活跃或极度活跃，少数为增生减低。增生的细胞主要是原始细胞和早期幼稚细胞.FAB提出:原始细胞（原始粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ、原单＋幼单或原淋＋幼淋）＞骨髓有核细胞的30％可诊断为急性白血病。三、细胞化学(cytochemistry)

三种白血病细胞化学染色比较细胞化学染色 急粒急淋急单 过氧化酶（POX） +++ - ± 非特异脂酶（NSE） ± +++(被NaF抑制) 糖原（PAS） -+++ - 碱性磷酸酶（AKP）减少增加正常或增加四、免疫学检查(白血病免疫学积分系统)

B系T系髓系2分CD79a,CyCD22CD3,TCRCyMPOCyIgM1分CD19,CD20CD2,CD5CD13,CD33CD10CD8,CD10CDw650.5分TdT,CD24TdT,CD7CD14,CD15CD1aCD64,CD117

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++--CD33+++++--CD14-+/--++--CD41------+AML常见染色体异常和预后低危t(8;21),AML1-ETOM2t(15;17)PML-RARaM3inv(16),CBFb-MYH11M4Eodel(16)中危正常核型,t(9;11),del(9q),del(11q),del(20q),-Y,+8,+11,+13,+21高危复杂核型,inv(3),t(3;3),t(6;9),t(6;11),del(5q-),-5,del(7q),-7五、染色体及基因检查M3t（15，17）PML/RARaCMLt（9，22）BCR/ABLM2t（8，21）AML1-ETO预后好L3t（8，14）MYC-IgH预后差诊断(diaognosis）一、根据急性白血病的临床表现，血象及骨髓象等的改变，即可诊断急性白血病。二、确定白血病类型以便选择适当治疗方案。鉴别诊断(differentialdiagnosis)

一、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、粒细胞缺乏症相鉴别。二、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。三、类白血病反应：有些类白血病反应的原始细胞或异形细胞比例较高。需要细致进行形态学及细胞化学检查并积极寻找致病原因作出鉴别。。治疗(trentment)

一、支持治疗(supportingtrentment)（一）感染防治无菌护理，强力抗生素（二）改善贫血可输浓缩红细胞，维持Ｈｂ＞８０ｇ／Ｌ。（三）出血防治尽量减少肌肉注射和静脉穿刺。血小板＜10×10^9／L可输浓缩血小板，保持血小板＞２0×10^9／L。化疗期间还须注意预防DIC。支持治疗（四）防止高尿酸血症在化疗期间须注意预防高尿酸肾病（尤以高细胞性患者），给予充分补液，保证足够尿量，并口服别嘌呤醇0.1，每日三次。（五）纠正电解质及酸硷平衡化疗前及化疗期间定期作电解质检查，及时发现及时纠正。对高细胞性患者还须警惕乳酸酸中毒。二、化疗

(chemotherapy)

化疗是白血病治疗的重要手段。急性白血病治疗可分为两个阶段。即诱导缓解和缓解后治疗（巩固强化和维持治疗）。诱导治疗目标：完全缓解。缓解后治疗目标：长期无病生存和痊愈。常用之化疗方案急淋方案VDLP长春新硷1.5mg/m2Ⅳ,第1，8，15，21天；柔红霉素30-40mg/m2Ⅳ,第1－3和第15－17天；强的松40-60mg/m2口服1―28天；门冬酰胺酶6000u/m2Ⅳ,第19－28天；28天为1疗程。急性髓性白血病方案DADNR30-40mg/m2Ⅳ,第1，2，3天；Ara-C100-150mg/m2Ⅳ,第1－7天；7天为1疗程。三、诱导分化治疗方案一、维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病，其优点为无骨髓抑制，不诱发DIC，80－100mg/日，分2－3次口服。二、三氧化二砷治疗M3，无骨髓抑制，副反应小，疗效佳。四、干细胞移植（ＨＳＣＴ）ＨＳＣＴ是目前能根治白血病的唯一方法。异基因干细胞移植可使４０％～６５％的患者获得长期缓解或治愈。