输血记录单模版

1：自体输血〔或放血〕治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案患者根本状况：1〕2〕3〕输血史：拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 放血治疗自体输血〔放血〕的缘由和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避开经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避开同种免疫反响的产生；拟实施输血方案的风险和留意事项：在采集过程中也存在肯定的风险，可能消灭的医疗意外、并发症包括但不限于1〕献血反响，如晕针、晕血、晕厥〕急性肺水肿〔3〕血压下降〕二、医师声明1．依据患者的病情，需要进展自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排解发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外状况，医师将从维护患者利益动身乐观实行应对措施。我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是以下事项：①拟实施输血方案的缘由、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。自体输血采血前留意事项：采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。妇女不是月经前或后三天。非空腹采血，采血后多饮糖水，休息格外钟，24小时不做猛烈运动。其它医师签名：年月日三、患方声明医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。针对我的状况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍旧存在风险且无法保证肯定能够到达预期目的。我已经向医师照实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。紧急状况处置授权。本人明白除了医生告知的危急以外，医疗方案实施中有可能出从考虑本人利益角度动身，依据医学常规予以处置。基于上述声明，我〔填同意或不同意〕对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：年月日2：1600ml姓名性别年龄科室床号病例号申请日期年月日预订输血日期年,,,月,,,日临床诊断的补充红细胞□ 补充血小板□补充凝血因子□,,,其它输血史有 □ 既往输血 有□无□ 不良反响 无□妊娠史 孕产量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名上级医师签名科主任签名输血科会诊意见：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,输血科主任签名 日期 业务主管部门审批意见：签名业务主管部门审批意见：签名 ,,,日期 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。3：第一次 Hbg/L第一次 Hbg/L采血日月日采 血ml回输时月日姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好□一般□,,,差□HbHct 心率血压PltAnti-HCVAnti-HI 梅V 毒HBsAgALT诊断量ml估量手术时间年月日拟采血量ml期量间其次次Hbg/L采血日期月日采量血ml第三次Hbg/L采血日期月日采量血ml第四次Hbg/L采血日期月日采量血ml意□,,,承受贮存式自体输血治疗〔的缘由造成自身血液不能回输，我情愿放弃。患者〔亲属〕签名 系 签字时间年月日经治医生签字： 年月日采血人签字： 年月日备注：4：输血不良反响回报单患者姓名患者姓名临床诊断性别科室年龄床号血型住院

有/无 不良反次 应

/

号妊娠 有/无孕 史 输入血液品种

输 入 量 状态

是□否□发生时间输

□二级亲属□无亲属关系□输血期间□输血后 〔h/d〕发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□血 病症与 黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□不 良反

寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□其它马上停顿输血，保存静脉通路，同时观看剩余血外观□采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□应 理程序 3.留取反响后第一次尿送检□4相关情 供血者 产品况 编码 码

血型 血量5：

填报人签名 年 月 日输血不良反响记录史史时间时间

报告人 职务住院性别 年龄号史输注 已输血 成分 量 量输血反响 发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□状与 休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它体征记录 记 录者 时间误□观看血袋剩余血的物理性状 取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培育科检测结果剩余〕本〕集〕其它

ABO血 Rh型

抗体筛查 直抗 自抗□过敏反响□急性溶血反响□诊断 其他 操日期：6：产前免疫性抗体及生儿溶血病检测记录生儿性别 年龄丈夫孕/产妇 年龄姓名检测结果抗-A抗姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫生儿产/妇筛选细胞产/孕妇生儿筛选细胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ 自身盐水介质法分散胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果抗体鉴定结果效价1:21:41:81:161:321:641:12 1:25 1:51效价1:21:41:81:161:321:641:12 1:25 1:51862IgG-AIgG-B抗抗不规则抗体生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOcAcBc Oc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者检测日期7：免疫性溶血性输血反响检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反响：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是 输血前后用激素或抗组胺药状况临床病症复查患者、献血员血型标本种类 ,,,,,,,,,ABO正定型/RhD标本种类 ,,,,,,,,,ABO正定型/RhDABO抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc自身患者输血前后血袋剩余血血袋剩余血血袋剩余血患者输血前患者输血后患者输血７天后ⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢ盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复穿插配血试验主侧 次侧盐水介 凝集胺 抗人球蛋 盐水介 凝 集 抗人球蛋白质法 法 白法微柱凝胶法输 前输 后

质法 胺法 法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日8、时间时间科室患者姓 病例 诊名号断血型输 血 输血 送标 接收时成分量本者间接收标本者备注9：血液出库登记表时 科 受血者 病例 献血 血型 本院编 输 血 间 室 姓名 号 码 码 成分

发血 取血 取 人 人 时间10：入库本院血型献血采失血入库出库人出库时间编号血液血效量人时间码成日日分期期日期日期名病案号室过失缘由室检出者11：

血液入库登记表12：血液退回血站记录退血日 退血成期 分血型血站编 血量 退回缘由码操 作 备注者13：仪器设备修理登记表时 仪器名 主要 间 称 用途 〔编号〕

处理 修理 状况 后 仪 器状态

备修理结果 注执行验证者者14：仪器设备维护保养登记表维护内容时间时间仪器名号〕主要用途周维护月维护半年维护年 维 执 行 备注护者15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女 病例号临床诊断ABO血型Rh〔D〕,,,,,, 输血前合理评估临床输血前合理性评估：技术规血申请：是□否□患者输血前病例记录：申请输血医嘱□输血医嘱□填写《输血申请单》□ABO/Rh〔D〕血型输血前检测：患者状况：检 测 指 标 Hbg/LPltX109/LAlbg/LPTAPTT经治医生上级医生

输血过程记录输血记录年月日输血开头时间时分输入血液成分:红细胞悬液Uml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观病人状态输血反响无□有□发热反响□过敏反响□细菌感染□血红蛋白尿□其它□条码号：是□否□血袋按要求保存、处理：操作者

检测指标输血24Hbg/LPltX109/LHCT%Albg/L其它输注无效描述：临床病症无改善、检测指标渗血无改善、临床病症：有效输血：是□否□16：年年月 科日患室 者姓病例号产品码献 血血 码输血备注经手人消毁时经手人名间名间17：日期日期融浆解冻箱水箱冰箱水离心机签名清洁处理18：贮血冰箱温定记录表时间ABOAB低温冰箱记录者1611261126112611822612182282282282222345678910111213141516171819202122232425262728293031303119：日期试剂日期试剂名称生产厂家数量批 批批号检有效期接收人存放处出库人出库日期20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄 民族 血型 输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白 g/LHCT 血小板 ×109/LALT u/LHBSAg：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：〔1〕红细胞悬液 u〔2〕血浆〔一般/颖〕 ml〔3〕冷沉淀 ml〔4〕洗涤红细胞 u〔5〕血小板〔颖/冰冻〕 u〔6〕全血 u〔7〕其它血液成份采血人采血时间送标本时间留意事