甲状腺功能亢进培训课件

甲状腺功能亢进甲状腺毒血症

组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生一组临床综合征。非甲亢型甲亢型

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤

桥本甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进症亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源甲状腺激素替代2甲状腺功能亢进Graves病1825年，Parry首次报告1835年，RobertGraves详细报告1840年，vonBasedow详细报告本病患病率约1%普通人群GD占80%-85%甲亢女性/男性=4-6/1高发年龄:20-50岁临床表现：甲状腺毒症，甲状腺肿，眼征、胫前黏液性水肿

3甲状腺功能亢进【病因和发病机制】

自身免疫性疾病：与其他自身免疫性疾病伴发遗传因素：

HLA

类型相关

环境因素：细菌，性激素，应激，锂剂4甲状腺功能亢进【病因和发病机制】一体液免疫TSH受体抗体（TRAb）(甲状腺cell)TSHTSH受体TSH效应：甲状腺细胞增生甲状腺激素合成及分泌TSH受体刺激Ab（TSAb）直接致病因素GD阳性率：95%TSH效应TSH受体刺激阻断Ab（TSBAb）抑制TSH效应GD自发性甲减二细胞免疫

GO眶后组织相关细胞因子：IL-2,

IFN-γTNF-α5甲状腺功能亢进【病理】形态学：甲状腺弥漫性肿大。组织学：甲状腺滤泡：上皮细胞增生高柱状/立方状,滤泡内胶质减少或消失间质：淋巴细胞浸润，T细胞为主。突眼眶后组织：脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维：增粗，纹理模糊，透明变性，断裂和破坏

胫前黏液性水肿：粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞，巨噬细胞，成纤维细胞浸润

6甲状腺功能亢进甲状腺激素作用

生理作用--影响机体生长发育、组织分化、物质代谢，涉及神经系统、心脏等多种器官、系统的功能。

(1)对代谢影响

①产热效应:T3T4使细胞内氧化速度提高，耗氧量增加，使人体能量代谢维持一定水平，调节体温恒定

②糖、脂肪、蛋白质代谢

蛋白质分解增强，负氮平衡。肌蛋白质分解加强,肌肉无力.中枢神经系统+高，不断传来神经冲动，肌肉频繁刺激，纤维震颤，因而消耗额外能量，是基础代谢率增加的重要原因之一。7甲状腺功能亢进

(2)对神经系统的影响

甲状腺激素作用

促进发育成熟，维持其正常功能。成人T3T4主要提高中枢神经兴奋性。(3)对心血管系统的影响

过多T3T4时，心血管系统活动明显加强。部分动力被浪费心脏负荷长期过重，加上甲状腺激素使心肌耗氧量增加，心肌缺血、变性，则可导致心律失常、心功能不全。

8甲状腺功能亢进胃肠排空增快、小肠转化时间缩短、蠕动增加.故食欲旺盛但仍感饥饿，且有明显消瘦；大便次数增加且呈糊状，有不消化食物甲状腺激素对肝脏直接毒性作用，使肝细胞相对缺氧而变性坏死，可见肝肿大及肝功能损害，转氨酶增高，甚至黄疸

甲状腺激素作用

(5)对消化系统的影响

9甲状腺功能亢进

T3、T4对维持正常性腺功能及生殖机能是必需的，甲亢时T3、T4增多，抑制雌激素分泌，女性则月经周期不规则，月经稀少或闭经

甲状腺激素作用(6)对水、电解质代谢影响利尿作用.同时促进电解质排泄。加之蛋白质分解，使尿中钾排出多于钠，大量钾转入细胞内，故甲亢时常因钾丢失过多而见低血钾症

(7)对内分泌的影响10甲状腺功能亢进【临床表现】

（一）高代谢综合征：

甲状腺激素分泌增多,交感神经兴奋,代谢加速.

一甲状腺毒症表现疲乏无力,怕热多汗,皮肤潮湿,多食善饥,体重下降.

（二）精神神经系统：

多言好动,注意力不集中,记忆力减退.手眼震颤;失眠不安，紧张焦虑,焦躁易怒,妄想猜疑。11甲状腺功能亢进（三）心血管系统【临床表现】症状--心悸气短体征--SBP升高,DBP降低,脉压增大听诊--心动过速,第一心音亢进,心尖部收缩期杂音.甲亢性心脏病：房性心律失常如房颤;心脏增大；心衰

稀便,次数增加；多食善饥,体重下降；肝功异常,偶黄疸.

（四）消化系统：12甲状腺功能亢进【临床表现】甲亢周期性瘫痪

病因：GD,多结节性毒性甲状腺肿年龄：20-40岁诱因：剧烈活动，高碳水化合物，注射胰岛素生化：低钾血症预后：自限性，甲亢控制后自愈甲亢性肌病：近端肩胛肌群和骨盆带肌群甲亢前，中或后伴发重症肌无力。部位：下肢男性

(五）肌肉骨骼系统13甲状腺功能亢进【临床表现】总数减少，淋巴cell比例增加，单核cell增加,血小板减少性紫癜

（六）造血系统白细胞：(七）生殖系统：月经减少或闭经；阳痿。

14甲状腺功能亢进【临床表现】望诊：甲状腺肿

触诊：弥漫性，对称性，无压痛，质地不等上下极震颤听诊：血管杂音

二甲状腺肿15甲状腺功能亢进【临床表现】三眼征

单纯性突眼：交感神经功能亢进①突眼度19-20mm②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮③睑裂增宽：上睑挛缩④vonGraefe征：双眼下视，上睑不随眼球下落，出现白色巩膜⑤Joffroy征：眼球上视，前额皮肤不能皱起⑤Mobius征：双眼看近物，辐辏不良。16甲状腺功能亢进【临床表现】

浸润性突眼：眶后组织免疫性炎症反应①程度：超过20mm②症状：异物感，胀痛，畏光，流泪③视觉：复视，斜视，视力下降；甚至失明(视神经受累)④炎症：眼睑肿胀，结膜充血水肿；眼睑闭合不良，角膜外露形成溃疡，全眼炎⑤运动：眼球活动受限，重者固定。

美国甲状腺学会（ATA）GD眼征分级标准表7-9-2P72817甲状腺功能亢进18甲状腺功能亢进【甲状素激素的合成与代谢】下丘脑(TRH)垂体(TSH)碘(食物)酪氨酸(人体合成)甲状腺T3T4(甲状腺素）（90%）T3(20%)蛋白结合疏松较高活性T4(100%)蛋白结合紧密较低活性

真实反映甲状腺功能甲状腺血液5‘-脱碘酶T3(80%)rT3活性强活性弱外环碘内环碘

19甲状腺功能亢进【甲状素激素的合成与代谢】T3FT3主活性强

T4结合主游离结合发挥生物活性轴反馈调节与TBG结合无活性储存需要时转游离妊娠雌激素急病毒肝炎

TBG增加TT4增加雄激素糖皮质激素低蛋白血症TBG减少TT4减少20甲状腺功能亢进【特殊的临床表现和类型

】一甲状腺危象机制：循环内甲状腺增高;心,神经系统儿茶酚胺受体数目增加,敏感性增强.诱因：感染；手术；放疗；创伤；药物不良反应；心梗，情绪临床表现①全身表现：高热>39℃,大汗淋漓

②心脏：心动过速(140-240次/分),房颤,房扑、心衰③神经系统：烦躁不安,嗜睡,谵妄,昏迷④呼吸系统：呼吸促⑤消化系统：厌食,恶心,呕吐,腹泻;黄疸.

⑥循环系统：虚脱,休克

21甲状腺功能亢进二甲状腺功能亢进性心脏病【特殊的临床表现和类型

】老年人多发房颤，心衰心率相关性心力衰竭：甲亢控制后明显缓解三淡漠性甲状腺功能亢进症老年患者，起病隐匿高代谢症群，眼征和甲状腺肿不明显。明显消瘦,乏力心脏：心悸,房颤。

神经系统：头晕,昏厥,神经质,神志淡漠;震颤,肌病。

消化系统：腹泻,厌食。

22甲状腺功能亢进【特殊的临床表现和类型

】碘缺乏和老年人多见病因：GD,毒性结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤实验室：TT3,FT3增高，TT4,FT4正常，TSH降低，131I

摄取率增加

四三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲状腺毒症23甲状腺功能亢进【特殊的临床表现和类型

】五亚临床甲状腺功能亢进症实验室检查：甲状腺激素正常，TSH减少

相关病因：GD,结节性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤，甲亢早期或恢复期。TBG增高一过性妊娠呕吐甲亢症（THHG）：HCG妊娠3个月达峰新生儿甲亢：母体TsAb通过胎盘产后GD:免疫解除产后甲状腺炎：滤泡破坏。

六妊娠期甲状腺功能亢进症24甲状腺功能亢进

相关机制：自身免疫发病部位：对称性，胫前下1/3；其它部位：足背，踝关节，肩部，手背，手术疤痕；偶发部位：面部.【特殊的临床表现和类型

】七胫前黏液性水肿

临床分期

：早期皮损:增厚,变粗,广泛棕红色,红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清,5-30mm或更大.周围皮肤:稍微发亮,薄而紧张.皮损表面:毫毛增生,变粗,毛囊角化。感觉异常:过敏,减退,瘙痒.晚期皮肤：粗厚,皮损融合,橘皮样或树皮样;灰色或黑色疣状物,似象皮腿.

25甲状腺功能亢进26甲状腺功能亢进甲功正常型Graves眼病（EGO）眼病为主Graves眼病（GO）：甲状腺相关性眼病（TAO）,ATA4级男性八Graves眼病【特殊的临床表现和类型

】27甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】

甲状腺激素

测定甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查28甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】生理表现：T4全部由甲状腺产生,80-100μg/d,血清中99.96%T4与蛋合,80%-90%与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合TT4:与蛋白结合的激素,结果受蛋白量与结合力影响

影响因素：TBG升高因素:妊娠,雌激素,急性病毒性肝炎,先天因素;TBG降低因素:雄激素,糖皮质激素,低蛋白血症,先天因素.一血清总甲状腺激素（TT4）

临床意义：TT4升高，提示甲亢正常范围：放射免疫法(RIA):65-156nmol/L(5-12μg/dl)免疫化学发光法(ICMA):58.1-154.8nmol/L(4.5-11.9μg/dl)

29甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】生理表现：每天产生20-30μgT3,20%来源于甲状腺,80%在外周组织由T4转换.血清中99.6%T3与蛋白结合临床意义：甲亢，TT3增高，T3/T4增加；T3型甲，仅TT3增高正常范围：放射免疫法(RIA)1.8-2.9nmol/L(115-190ng/dl)免疫化学发光法(ICMA)0.7-2.1nmol/L(44.5-136.1ng/dl)T4/T3<20

二血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）30甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】生理表现：实现生物活性部分临床表现：首选诊断指标正常范围：三血清游离甲状腺素（FT4）,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)免疫化学发光法(ICMA)FT4:9-23.9pmmol/L(0.7-1.8ng/dl)FT3:2.1-5.4pmmol/L(0.14-0.35ng/dl)放射免疫法(RIA)FT4:9-25pmmol/L(0.7-1.9ng/dl)FT3:3-9pmmol/L(0.19-0.58ng/dl)31甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】方法放射免疫法(RIA)，免疫放射法(IRMA)超敏TSH测定法:第三代测定法,免疫化学发光法(ICMA)正常范围：0.3-4.8mU/L（ICMA）临床意义：反映甲状腺功能最敏感指标。超敏TSH测定法已取代传统TRH兴奋试验诊断不典型甲亢。亚临床性甲亢和亚临床型甲减的主要诊断指标四促甲状腺激素（TSH）32甲状腺功能亢进

正常范围：3小时，5%-25%；24小时，20%-45%，高峰期。

临床意义：甲亢（总摄取量增加，高峰提前）非甲亢性甲状腺毒症：摄取量减低。

【实验室和其他检查】五131I摄取率33甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】甲状腺激素

测定甲状腺自身抗体

测定甲状腺影像学检查甲状腺放射性核素34甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】临床意义：GD诊断指标

原理：TRAb与TSH竞争性结合TSH受体。TSH受体试剂盒：放射碘标记牛TSH受体，或可溶性猪TSH受体，重组人TSH受体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）临床评价：GDTRAb阳性率：75%-96%首诊者，30%-40%全部者只反映刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）

存在，不能反映抗体功能。

35甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】临床意义：GD重要诊断指标；反映抗体结合及刺激功能测定原理：生物效应：TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶-cAMP途径,cAMP水平增加

效应细胞：转染人类TSH受体的中国仓鼠细胞.

甲状腺刺激抗体（TSAb）临床评价：85%-100%GD首诊患者阳性

测定指标：细胞培养液中的cAMP水平36甲状腺功能亢进【实验室和其他检查】甲状腺激素

测定甲状腺自身抗体

甲状腺影像学检查

眼部CT和MRI：病情评估，疗效评估。甲状腺放射性核素37甲状腺功能亢进【诊断】甲状腺毒症：

①血清TSH水平②血清甲状腺激素水平甲状腺功能亢进症：

①高代谢症状和体征②甲状腺肿或伴血管杂音

③血清FT4

FT3增高，TSH减低。④淡漠性甲亢：老年人，明显消瘦，心房纤颤，高代谢症群不明显

⑤T3型甲亢：仅T3增高

GD①甲亢②甲状腺肿大呈弥漫性③浸润性突眼④TRAb和TSAb阳性⑤其它甲状腺自身抗体阳性⑥胫前黏液性水肿具备前两项诊断成立

38甲状腺功能亢进【鉴别诊断】甲状腺炎相关甲状腺毒症

相似点：甲状腺毒症临床表现,甲状腺肿,血清T3T4水平升高

鉴别点：131I摄取率减低,呈动态变化。

结节性毒性甲状腺肿

相似点:甲亢

鉴别点:甲状腺放射性核素扫描可见核素分布不均,增强和减弱区呈灶状分布

甲状腺自主性高功能腺瘤相似点:甲亢鉴别点:甲状腺放射性核素扫描仅在肿瘤区有核素增强,其它区域核素分布稀疏;B超发现腺瘤包膜

39甲状腺功能亢进【治疗】

抗甲状腺药物（ATD）放射碘（RAI）手术治疗

40甲状腺功能亢进【治疗】药理机制：抑制甲状腺合成甲状腺激素

药物类型：硫脲类（丙硫氧嘧啶（PTU），甲硫氧嘧啶）咪唑类(MMI他巴唑），（CMZ甲亢平）

适应症：①轻中度病情②轻中度甲状腺肿③年龄<20岁③孕妇，高龄，严重伴发病不宜手术④手术或放疗前准备期⑤术后复发不宜放疗抗甲状腺药物（ATD）41甲状腺功能亢进

初治期：PTU300-450mg/d,分2-3次口服，持续6-8周（每4周监测一次），症状缓解后渐量。

减量期：每2-4周减量一次，每次减50-100mg/d,3-4个月后减至维持量。

维持期：50-100mg/d,持续1-1.5年。

【治疗】剂量与疗程42甲状腺功能亢进【治疗】粒细胞减少：重者粒cell缺乏<0.5X109/L，粒细胞<1.5X109/L停药处理：促进白细胞增生药，如鲨肝醇，利血生皮疹：重者剥脱性皮炎其它：罕见，胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎急性关节痛

停药指标:症状及体征，维持治疗18个月

治愈指标：甲状腺肿消失，TSAb阴性，T3抑制试验恢复正常

不良反应43甲状腺功能亢进【治疗】抗甲状腺药物（ATD）

放射碘（RAI）手术治疗

44甲状腺功能亢进【治疗】相关机制：131I被甲状腺摄取后释放出β射线破坏甲状腺组织细胞不累及毗邻组织（射线射程仅2mm）放射碘（RAI）适应症①中度甲亢②25岁以上③ATD无效或过敏④不宜手术或拒绝手术禁忌症①妊娠哺乳期妇女45甲状腺功能亢进①一般131I3.0MBq(80μCi)/g甲状腺组织。②重症治疗：甲状腺明显肿大（>100g）或心脏病，先首选MMI

（不宜PTU），症状控制后停药5-7天，应用131I放疗

剂量：131I3.75-5.60MBq(100-150μCi)/g甲状腺组织【治疗】疗效评估：剂量①疗程2-4周，症状减轻，甲状腺减小②6-12周，甲功恢复正常。治愈率:80%46甲状腺功能亢进【治疗】①甲减：发生率:一年内4.6%-5.4%,每年递增1%-2%。电离辐射损伤,继发自身免疫损伤导致。一过性或永久性治疗：甲状腺素替代疗法并发症②放射性甲状腺炎：

多放疗后7-10天起病。处理:阿司匹林或糖皮质激素.③甲状腺危象④浸润性突眼加重

47甲状腺功能亢进【治疗】抗甲状腺药物（ATD）

放射碘（RAI）

手术治疗

48甲状腺功能亢进【治疗】①中,重度甲亢②ATD无效,复发或不能坚持③显著甲状腺肿有压迫症状④胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢.

适应症：①严重浸润性突眼不能耐受手术②严重心,肝,肾疾病;③妊娠3个月以前,6个月以后

禁忌症：手术方式：甲状腺次全切除术

并发症:甲旁减,喉返神经损伤.49甲状腺功能亢进【治疗】其它治疗

碘剂：复方碘化钠溶液应用于术前或甲状腺危象

β受体阻滞剂：阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3转化。适应ATD初治期，普萘洛尔10-40mg,tid-qid,po

50甲状腺功能亢进控制诱因抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg,po或胃管给药，250mg

q6h,po，症状缓解后常规化疗抑制甲状腺激素释放：

首剂PTU1h后，复方碘溶液5滴,q8h,po;或碘化钠1.0g

加10%G.N.S,ivgtt，逐渐减量,3-7天。碘过敏者可碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次口服,连用数日。普萘洛尔：抑制外周组织T4向T3转换。20-40mg,q8h,po;或1mg稀释缓注。

【治疗】甲状腺危象51甲状腺功能亢进【治疗】浸润性突眼的治疗

高枕卧位，限盐，利尿剂氢考滴眼，抗菌眼膏，眼罩免疫抑制剂：强的松60-100mg/d，2-4W4-8周逐渐甲强龙

0.5-1.0加盐水静滴隔日2-3次改口服或CTX严重者球后放疗或眼眶减压手术首选抗甲亢药物合用L-T4防甲减53甲状腺功能亢进【治疗】妊娠期甲亢的治疗妊娠全期可ATD治疗，检测甲状腺激素首选PTU妊娠6月减量分娩后加手术适于妊早ATD治疗后，妊中期可手术哺乳期ATD治疗选PTU妊娠期忌放疗新生儿甲亢轻者不需治疗，重者选PTU54甲状腺功能亢进甲亢性心脏病的治疗

【治疗】

首选放疗其次化疗：ATD,β受体阻滞剂（剂量较大）对症：地高辛，利尿剂。

针对甲状腺毒症进行治疗55甲状腺功能亢进【病因和发病机制】一体液免疫TSH受体抗体（TRAb）(甲状腺cell)TSHTSH受体TSH效应：甲状腺细胞增生甲状腺激素合成及分泌TSH受体刺激Ab（TSAb）直接致病因素GD阳性率：95%TSH效应TSH受体刺激阻断Ab（TSBAb）抑制TSH效应GD自发性甲减甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）刺激甲状腺组织增生不引起甲亢56甲状腺功能亢进二细胞免疫

GO眶后组织相关细胞因子：IL-2,

IFN-γTNF-α【病因和发病机制】

三共同抗原

Graves眼病：眶后组织与Graves有共同Ag

即表达TSH受体。57甲状腺功能亢进【特殊的临床表现和类型

】碘缺乏和老年人多见病因：GD,毒性结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤