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——— 定点医疗机构编号__________基本医疗保险异地就医定点医疗机构备案表申请单位：______________________申请日期：______________________

医疗机构名称医疗机构地址邮政编码医疗机构等级医疗机构类别机构性质营利()非营利()所属辖区市（州）县（市、区）街道（乡镇）主管部门执业许可证号法人代表联系电话医疗机构分管领导联系电话医疗服务面积机构开户名称开户银行及账号原定点文件号医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数信息管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数财务管理部门负责人联系电话床位情况核定床位数实际开展数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位卫技人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士医技药师其它人员合计计算机设备及软件前置机收费及医生工作站PC机路由器品牌及型号软件开发商名称及电话品牌及型号操作系统数量操作系统临床科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称年度年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入住院收入2、门诊总人次（人次）门诊次均费用（元）门诊药品比例(%)3、出院总人次（人次）平均住院天数（天）次均住院费用（元）每床日费用（元）住院药品比例(%)大型医疗设备清单序号设备名称型号单位数量12345678910...相关管理制度简介申请内容愿意承担基本医疗保险异地就医定点医疗机构服务。法人代表签字（印章）：（申请单位印章）年月日统筹地区医保经办机构意见（印章）负责人：年月日省级医保

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