糖尿病相关知识培训

主要内容糖尿病的概念与患病率糖尿病的分型与病因机制糖尿病的临床表现与并发症糖尿病的实验室及其他检查糖尿病的诊断糖尿病的治疗与护理第一页，共96页。

糖尿病（diabetesmellitus，DM）概念由多种病因引起的，以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。包括碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常和继发性水、电解质代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。空腹血糖正常值：3.9～6.1mmol/L

餐后2h血糖正常值：＜7.8mmol/L第二页，共96页。2013

IDF糖尿病地图

平均患病率

8.3%11.6%第三页，共96页。人类的进化thousandsofyears100years第四页，共96页。第五页，共96页。患病率升高的原因人口老龄化饮食结构改变

长期伏案工作运动少肥胖人数增多第六页，共96页。糖尿病分型

1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）

妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）

其他特殊类型第七页，共96页。妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，均称为GDM不包括先有糖尿病后妊娠产后6周确认归属及分型。第八页，共96页。1型糖尿病多见于青少年，起病急、症状明显，病情较重。约占糖尿病总数的5-10%。血浆胰岛细胞抗体多呈阳性，血浆胰岛素水平低下对胰岛素敏感，血糖波动大而不稳定，容易出现酮症酸中毒。成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)第九页，共96页。2型糖尿病多见于成年，发病缓慢，症状较轻，病情较稳定，约占糖尿病总数的90%以上。血浆胰岛素水平可正常、较低或偏高，对胰岛素不太敏感，在非应激情况下不发生酮症酸中毒。第十页，共96页。糖尿病的临床表现第十一页，共96页。临床表现

(-)代谢紊乱症候群典型症状:“三多一少”多

尿多饮多

食体重减轻第十二页，共96页。临床表现--(-)代谢紊乱症候群皮肤瘙痒：尿糖刺激局部皮肤使外阴瘙痒其他症状：视物模糊、疲乏、四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘等疲乏

视物模糊

皮肤瘙痒第十三页，共96页。急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染、低血糖

慢性并发症糖尿病视网膜病变周围血管神经病变糖尿病足大血管病变心脏微血管病变糖尿病肾病脑临床表现

(二)并发症第十四页，共96页。并发症--急性并发症

糖尿病酮症酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）高血糖高渗状态

（hyperglycemichyperosmolarstatus,HHS）感染

低血糖

第十五页，共96页。

1.糖尿病酮症酸中毒

由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮第十六页，共96页。1.糖尿病酮症酸中毒

--常见诱因

感染胰岛素剂量不足或治疗中断饮食不当妊娠或分娩创伤、手术、麻醉严重刺激引起的应激状态疾病：急性心肌梗死、心力衰竭第十七页，共96页。1.糖尿病酮症酸中毒

--临床表现

早期：仅有口渴、多饮、多尿、疲倦继之：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、

嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有烂苹果味后期：严重脱水，皮肤干燥无弹性、眼球内陷、

血压下降、甚至休克、昏迷。可因电解质紊

乱及酸中毒导致心律失常、心跳、呼吸骤停。第十八页，共96页。1.糖尿病酮症酸中毒

--实验室检查

尿：尿糖、尿酮体强阳性，早期尿量增多，休克、急性肾衰竭时可少尿甚至无尿。血：－血糖多在16.7~33.3mmol/L，有时可高达55.5mmol/L以上－血酮体常＞4.8mmol/L－CO2结合力PaCO2

－血pH<7.35第十九页，共96页。2.高血糖高渗状态多见于50~70岁老人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症。诱因：感染；脑血管意外；急性胃肠炎、胰腺炎；严重肾病；血液透析或腹膜透析；不合理限制水分；静脉内高营养；高浓度葡萄糖治疗；某些药物使用。第二十页，共96页。2.高血糖高渗状态

--临床表现失水加重昏迷神经、精神症状多饮、多尿多食不明显第二十一页，共96页。2.高血糖高渗状态

--实验室检查

血糖：一般为

33.3~66.6mmol/L血浆渗透压：

330~460mmol/L血钠:可达155

mmol/L无或有轻的酮症第二十二页，共96页。第二十三页，共96页。糖尿病酮症酸中毒的病情观察患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)随着失水加重出现脱水表现严重时可出现休克实验检查异常第二十四页，共96页。

糖尿病酮症酸中毒的急救配合

立即配合抢救，绝对卧床休息，注意保暖补液：快速建立静脉通路，遵循补液原则小剂量胰岛素治疗，观察血糖变化纠正水、电解质及酸碱平衡失调、酮症症状等防治诱因，处理并发症：预防感染，昏迷、高热者按昏迷、高热护理常规。饮食护理：禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食

第二十五页，共96页。3.感染

疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。

第二十六页，共96页。3.感染

第二十七页，共96页。4、低血糖正常人静脉血浆葡萄糖

≤2.8mmol/L糖尿病患者：静脉血浆葡萄糖

≤3.9mmol/L

空腹低血糖和餐后低血糖（反应性）交感神经过度兴奋表现：心悸、冷汗、饥饿感等脑功能障碍表现：精神不集中、头昏、步态不稳、性格改变、认知障碍、昏迷等。低血糖三联征第二十八页，共96页。低血糖的处理流程怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识不清者口服15-20g糖类食品静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15分测血糖一次血糖≤3.9mmol/L再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmoi/l以上但距下次进餐时间1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmoi/l继续给予50%葡萄糖60ml静推低血糖已恢复低血糖未恢复了解低血糖发生的原因，教育患者低血糖知识，避免低血糖再次发生静脉注射5%或10%葡萄糖有必要加拥糖皮质激素，意识恢复至少检测血糖24-48小时第二十九页，共96页。并发症--慢性并发症第三十页，共96页。

糖尿病大血管病变

糖尿病微血管病变

糖尿病神经病变

糖尿病足

并发症

--慢性并发症第三十一页，共96页。冠状动脉硬化性心脏病心绞痛心衰心律不齐

1.糖尿病大血管病变

--心脏第三十二页，共96页。

脑缺血、脑血栓、半身不遂1.糖尿病大血管病变

--大脑第三十三页，共96页。下肢疼痛感觉异常间歇性跛行

1.糖尿病大血管病变

--下肢第三十四页，共96页。主要病理改变:基底膜硬化

最终出现：蛋白尿、水肿、高血压、肾功能衰竭

2.糖尿病微血管病变

--肾脏第三十五页，共96页。

2.糖尿病微血管病变

--眼睛

视网膜病变、失明、白内障、青光眼、视力下降等第三十六页，共96页。正常眼底第三十七页，共96页。I期-黄斑部可见少量微血管瘤II期-视网膜可见小出血

微血管瘤，硬性渗出III期-视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑

IV期-视网膜开始出现新生血管V期-新生血管引起玻璃体出血VI期-玻璃体增殖膜起视网膜牵引性离糖尿病视网膜病变眼底第三十八页，共96页。2.糖尿病微血管病变

--糖尿病心肌病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害。诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死第三十九页，共96页。

并发症

--糖尿病神经病变周围神经病变：最常见，对称性自主神经病变可表现为痛觉过敏、活动受限、肌无力、便秘、阳痿第四十页，共96页。周围神经病变

－肌肉萎缩第四十一页，共96页。周围神经病变－手肌萎缩第四十二页，共96页。局灶性神经病－面神经麻痹第四十三页，共96页。并发症--糖尿病足概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。分类：神经性、缺血性、混合型主要表现：足部溃疡与坏疽第四十四页，共96页。诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等自觉症状:冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行

糖尿病足

--诱因及临床表现第四十五页，共96页。

糖尿病足

--足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变周围血管病变以往有足溃疡史足畸形(如鹰爪足或Charcot足)、胼胝失明或者视力严重减退合并肾脏病变(尤其是肾脏功能衰竭)独立生活的老年人糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者第四十六页，共96页。糖尿病足的分级糖尿病足病的Wagner分级第四十七页，共96页。

48第1天第2天......第22天

制动！第四十八页，共96页。截肢-悲惨！

截肢糖尿病神经病变、血管病变、压力异常外伤

经久不愈

感染第四十九页，共96页。实验室及其他检查第五十页，共96页。实验室检查

1.尿糖定性和定量检查-定性：空腹或餐后2小时尿糖阳性有助于DM诊断

-24小时尿糖定量检查：可作为判断糖尿病轻重和观察

治疗效果指标之一2.血糖测定

-空腹血糖、餐后2h血糖、睡前血糖、凌晨血糖3.糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映近4~12周内

血糖总的水平第五十一页，共96页。实验室检查4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或（IVGTT）5.血浆胰岛素和C肽测定1型DM减少或不能测得，2型DM可正常或偏低6.其他血甘油三酯、总胆固醇可升高。有肾脏病变时，尿常规及肾功能可呈异常。第五十二页，共96页。非胰岛素治疗的交替配对监测方案特殊时期使用，无需长期维持“对对碰“：三餐前后分对测第五十三页，共96页。

每日一次基础胰岛素治疗“3.15”方案助记口诀：每周3天（达标后每周3次）每2周复诊1次（达标后每月复诊1次）复诊前1天检测5次血糖

第五十四页，共96页。每日两次预混胰岛素治疗的监测方案55注：如果血糖不达标及时就医或找教育护士寻求监测方案第五十五页，共96页。胰岛素强化治疗的监测方案监测方案（每天）：56注：如果血糖不达标及时就医或找教育护士寻求监测方案

“√”临床一般酌情加测第五十六页，共96页。中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版).中华糖尿病,2011Feb;3(1):13-21.第五十七页，共96页。糖尿病诊断第五十八页，共96页。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准：

有糖尿病的症状+随机BG≥11.1mmol/L

或

FBG≥7.0mmol/L

或OGTT2hBG≥11.1mmol/L在临床实际中需注意，除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或者有明显的症状，否则确诊糖尿病需要在另一天重复监测血糖。随机血糖不能用于诊断。(1999,WHO,静脉血浆血糖)

第五十九页，共96页。妊娠糖尿病诊断标准空腹血糖≥5.1mmol/L75gOGTT服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L75gOGTT服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L以上三项≥1项即可诊断妊娠期糖尿病。产后6周复查OGTT,重新诊断。第六十页，共96页。75克葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹8小时以上75克葡萄糖＋水

250ml

0分、30分、60分、120分、180分

(距第一口糖水)

第六十一页，共96页。糖尿病治疗第六十二页，共96页。糖尿病综合治疗原则五驾马车降糖、降压、调脂和生活方式干预综合治疗，强调个性化、早期、长期。五架马车

教育饮食治疗运动治疗药物治疗

监测核心基础手段武器保障第六十三页，共96页。糖尿病的血糖控制目标中国2型糖尿病防治指南2013版BG(mmol/L)空腹

4.4～7.0

>7.2非空腹≤10.0>10.0

HbA1c(%)<7.0>7.5

理想较差第六十四页，共96页。药物治疗第六十五页，共96页。药物治疗第六十六页，共96页。不同种类的胰岛素用法67中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南第六十七页，共96页。

胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量第六十八页，共96页。

人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器装置通过植入的葡萄糖感受器随时监測血糖变化,再由胰岛素泵按需向皮下注入胰岛素第六十九页，共96页。移植与手术胰腺和胰岛细胞移植：临床试验阶段手术治疗：美国糖尿病学会正式将手术治疗用于肥胖症伴2型糖尿病的治疗。第七十页，共96页。糖尿病护理第七十一页，共96页。

糖尿病饮食指导原则（1）控制每日摄入食物总热量，以达到或维持理想体重。（2）平衡饮食，选择多样化、营养丰富的食物，少量多餐

定时定量。（3）限制饱和脂肪摄入量，适量选择优质蛋白。（4）适当放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌高糖食物。（5）高纤维膳食，减少食盐摄入，戒烟限酒。（6）纠正低血糖的含糖食物不计入总热量。（7）合并痛风、高尿酸血症或肾功能损害者，应避免食用豆荚

类及豆制品，并控制动物蛋白的摄入量。

第七十二页，共96页。中国糖尿病防治指南2010版三大营养素分配比例第七十三页，共96页。7474第七十四页，共96页。怎样吃是合理?75第七十五页，共96页。运动方式有氧运动，以中低强度为宜如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等第七十六页，共96页。

运动强度运动强度

心率=（220－年龄）×60至70%

脉率=170－年龄感觉

身发热、出汗，但不是大汗淋漓

气喘吁吁，能说话，但不能唱歌第七十七页，共96页。运动时间

临床指导运动时间

从第一口饭算起的饭后1-3小时开始运动

此时血糖较高，运动时不易发生低血糖运动累计时间一般以30-40分钟为宜

不推荐在空腹时运动！第七十八页，共96页。运动频率每周锻炼3-4次为最适宜，周累计＞150分钟运动后无疲劳的感觉，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，间歇＞3-4天，则运动效果及蓄积作用将减弱第七十九页，共96页。照顾膝盖的简单运动80第八十页，共96页。口服降糖药物护理观察药物不良反应

观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量指导患者按时进餐第八十一页，共96页。磺脲类：低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹，餐前半小时服。

格列奈：三餐前服,不进餐不服药。双胍类：主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐前、餐中或餐后服用。口服降糖药物护理第八十二页，共96页。-糖苷酶抑制剂：主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，与第一口饭嚼服。噻唑烷二酮类：主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用口服降糖药物护理第八十三页，共96页。胰岛素治疗的护理准确执行医嘱观察和预防胰岛素不良反应治疗中监测血糖和尿糖的变化教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项第八十四页，共96页。胰岛素使用注意事项未打开的胰岛素2-8℃冰箱保存，使用中的宜放在室温20℃以下。使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器