疾病负担在健康评价方面的应用

疾病负担在健康评价方面的应用第1页，共42页，2023年，2月20日，星期一前言健康是一个复杂、多维的生物学与社会学现象,健康结局(Healthoutcomes)包括死亡和伤残等诸方面,每个方面又有度和量的不同,单一指标有其局限性和片面性,不能概括疾病影响健康的全面情况。第2页，共42页，2023年，2月20日，星期一多维的健康结局要求建立一个对其进行多维测量的综合性指标。为此,从九十年代初起,世界银行进行了伤残调整生命年(Disabilityadjustedlifeyear,DALY)的研究。DALY将伤残所致生命年损失转换成与死亡所致生命年损失可比的量值,结合死亡与伤残两者的生命年损失,即可计算出某一疾病所造成的综合生命年损失,亦即可以找出主要健康问题。世界银行在《1993年世界发展报告———投资于健康》中以DALY为测量单位成功地进行了1990年全球疾病负担(GlobalBurdenofDisease,GBD)的研究。第3页，共42页，2023年，2月20日，星期一1相关概念及其研究内容疾病负担(burdenofdisease,BOD)国外学者认为是健康期望生命年的损失情况,考虑疾病所造成的死亡和失能两种结局。目前多以疾病综合负担指标来衡量。国内多数学者认为疾病负担是指由于疾病带来的损失,这个损失包括经济损失、生活质量的恶化和生命年的损失。总体来说,疾病负担是比较一种疾病、伤残或过早死亡对社会经济及健康的影响,包括研究疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。第4页，共42页，2023年，2月20日，星期一疾病负担研究反映疾病给社会带来的负担,反过来如果能消除和减少疾病,社会也可以减少疾病成本,从而获得效益。第5页，共42页，2023年，2月20日，星期一WHO1993年首次将DALY应用于全球疾病负担的分析,是计算各种疾病造成的早逝与残疾对生命年损失的综合指标。此后,WHO在每年的世界卫生报告中均以附录的形式将全球疾病负担统计予以公布,并以其作为全球卫生状况分析、卫生行政决策分析和干预措施效果监测的基本数据来源。用DALY可对不同地区、不同对象、不同病种进行分析,可以帮助确定危害严重的主要病种、重点居民等,为防治和研究提供依据。第6页，共42页，2023年，2月20日，星期一1疾病负担评价的方法学进展不同时期研究疾病负担的思路和使用的方法、指标有所不同,主要经历了以下四个阶段。第7页，共42页，2023年，2月20日，星期一第一阶段:1982年以前,单纯从死亡的角度出发,认为疾病造成的死亡越多,疾病负担就越大。疾病负担应用的评价指标主要是死亡率、死因位次、发病率等传统指标。这类资料虽然易于获得,计算简便,结果直观,但不能反映疾病对人的社会价值以及疾病造成的伤残等。第8页，共42页，2023年，2月20日，星期一第二阶段:以1982年美国CDC提出潜在寿命损失年(yearsofpotentiallifelost,YPLL)为标志,并派生出许多类似的指标。用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小,认为疾病负担就是疾病造成死亡而引起的个体或人群寿命的减少。但忽略了疾病的另一重要的结局-失能的负担。第9页，共42页，2023年，2月20日，星期一早在20年前美国的政策分析公司(policyanalysisincorporated,PAI)就发展了以发病率为基础的疾病成本研究方法,而加拿大卫生部(HealthCanada)采用的是以患病率为基础的人力方法。这些都是早期的一些测算疾病成本的方法,但却忽略了疾病的一个重要结局———失能的负担。到90年代初期,世界银行与世界卫生组织委托DrMurray和DrLope对伤残调整的生命年进行研究,提出疾病负担研究的划时代的方法:伤残调整生命年(disability-adjustedlifeyears,DALY)。第10页，共42页，2023年，2月20日，星期一第三阶段:以1992年世界银行提出的失能调整生命年(Disabilitysdjustedlifeyear,DALY)和1998年Hyder等提出的健康寿命年(healthylifeyears,HeaLY)为代表。在健康条件下的期望寿命,即个人在良好的状态下的平均生存年数称为健康期望寿命年,它能够把发病率和死亡率的信息有机地融合为一个整体。疾病负担被定义为健康期望寿命年的损失情况,综合考虑了疾病所造成的死亡和失能两种结局。其中,DALY是目前应用最多的、最具有代表性的疾病负担评价和测量的指标。第11页，共42页，2023年，2月20日，星期一第四阶段:疾病负担综合评价的提出。不少研究者发现,如果从生物-心理-社会医学模式来考虑,疾病所造成的负担仅考虑死亡和失能也是不全面的。疾病负担应该是指疾病的损失和危害所带来的后果和影响。所谓“后果”是指疾病的结局,即死亡、失能(暂时性失能和永久性失能即残疾)和康复同时,还需要计算疾病过程的损失,其中包括个人(健康)损失、家庭(经济)损失和国家(资源)损失。第12页，共42页，2023年，2月20日，星期一所谓“影响”是指疾病的经过所产生的生物、心理和社会危害。具体而言,疾病负担包括疾病造成的病人群体的个人负担、家庭负担和社会负担。疾病造成病人躯体的损伤、身心残疾和死亡,并引起就业、入学、社会交往等障碍,可归为病人群体的个人负担;由于病人功能缺陷造成家庭成员的身心压力以及整个家庭的结构和功能的缺陷可归为疾病的家庭负担;病人患病的影响波及周围人群,对所在社区的生活、服务和经济活动等产生影响可归为疾病的社会负担。第13页，共42页，2023年，2月20日，星期一由此可见,疾病负担综合评价需要系统分析疾病为个人、家庭和社会造成的多层次负担,整合生物、心理和社会指标,形成综合指标。目前,疾病负担综合评价多用疾病综合负担指标(comprehensivebuedenofdisease,CBOD)来衡量。第14页，共42页，2023年，2月20日，星期一由疾病造成的经济损失称为疾病经济负担。主要指疾病对社会和居民的影响,给患者、家庭和社会带来的直接经济损失以及为防治疾病而消耗的经济资源。可分为直接经济负担(directeconomicburden)、间接经济负担(indirecteconomicburden)无形经济负担(intangibleeconomicburden),包括因疾病造成的患病居民的个人负担、家庭负担和社会负担3方面。第15页，共42页，2023年，2月20日，星期一疾病负担的计算DALY公式DALY=YLLs+YLDsYLL(YearsoflifeLost)为疾病的死亡DALY损失YLD(YearsLiveedwithDisability)为疾病的残疾DALY损失。一个DALY被定义为一个健康生命年的损失。第16页，共42页，2023年，2月20日，星期一YLL和YLD的计算都用下式:第17页，共42页，2023年，2月20日，星期一上式即为计算YLL和YLD的通用公式。式中:Ｄ为残疾权数(对死亡取值1),ｒ为贴现率,GBD分析中取值0.03,Ｃ为年龄权数调节因子

(对不同年龄损失生命的年数给予不同的相对值)GBD分析中取值0.1658,β年龄函数参数,GBD分析中取值0.04,ａ为死亡或残疾的发生年龄,Ｌ为在残疾状态下的生存时间或死亡的损失时间。将该被积函数在区间ａ到ａ+Ｌ上积分,得下式:第18页，共42页，2023年，2月20日，星期一DALY强度计算公式失能调整生命年强度=1000DALY/对应的人口数对DALY损失进行绝对数量的比较只能说明疾病负担的构成,并不能说明不同人群疾病负担的强度,原因是暴露于危险因素的人口规模和年龄结构不同。用每千人所负担的DALY损失可说明不同人群疾病负担的强度。×第19页，共42页，2023年，2月20日，星期一资料分类根据世界银行进行全球疾病负担研究的归类法将疾病分成3大类109种〔MurrayCLJ,Lopez,etal.Globalandregionalcause-of-deathpatternsin1990.BulletinoftheworldHealthOrganization,1994,72:447-480.10〕,第一类为感染性疾病、产科病和营养性疾病。第二类疾病为非感染性疾病,包括除第一类和第三类外的所有其他疾病,这类疾病在全球呈上升趋势。第三类疾病为意外伤亡。年龄分为5大组,即0～4岁,5～14岁,15～44岁,45～60岁,>60岁,性别分为男性和女性2组。第20页，共42页，2023年，2月20日，星期一以上海市1992年的资料为例进行计算死亡损失生命年YLL的计算：上海市户籍居民死亡资料根据国际统一的死亡医学证明书登记,登记项目包括姓名、性别、出生日期与死亡日期、直接死因、中介死因与根本死因(均用ICD-9编码)、诊断依据、死亡地点等多个登记项目,项目齐全,符合DALY计算要求。YLL的计算根据DALY公式直接进行。第21页，共42页，2023年，2月20日，星期一伤残损失生命年YLD的计算YLD值计算涉及到100多种疾病、400多种伤残的发病资料,我国(包括上海市)目前除个别疾病类别如恶性肿瘤、传染病等有一些发病登记报告外,绝大部分疾病的发病资料几乎为空白。因此,参照世界银行在GBD研究中使用的“专家判断”和模型化方法,选择一个与上海市YLL负荷及分布最为相似的地区。1992年上海市每千人YLL负担为64.689,在全球8大类地区组别中与ＥＭＥ(已建立市场经济国家)的62.248最为接近,两地区间20类疾病每千人YLL负担亦非常接近,两组数据相关系数为0.99。第22页，共42页，2023年，2月20日，星期一按公式YLDSHAI,ｊ=(YLLEMEｉ,ｊ/YLLＳＨＡｉ,ｊ×YLDＥＭＥｉ,ｊ)(ｉ为各年龄组,ｊ为各性别)对YLDＥＭＥ进行分别加权,估算出上海市各性别、年龄别每千人YLD负担。第23页，共42页，2023年，2月20日，星期一结果解释1上海市疾病负担构成1992年上海市共损失了162.52万个DALY,这相当于50170个婴儿死亡,而该年上海市婴儿的实际死亡数为1061(表1)。1992年上海市不同性别、原因和损失类型的疾病负担(万DALY)性别和损失类型

疾病原因

合计传染性非传染性外伤早逝（YLL)5.7667.849.8183.41伤残(YLD)4.4968.905.7279.11合计10.25136.7415.53162.52第24页，共42页，2023年，2月20日，星期一由早逝引起的损失(YLL)占整个DALY损失的51.32%(8341/16252),由伤残引起的损失(YLD)占整个DALY损失的48.68%(7911/16252)。这意味着,用传统的生命年损失测量指标如PYLL等来分析上海市的疾病负担,实际上丧失了近一半的非致死性生命年的损失信息。第25页，共42页，2023年，2月20日，星期一上海市疾病负担顺位表2

1992年上海市前10位疾病负担原因与前10位死因比较前十位死亡原因前十位疾病负担原因病因率（1/10万）位次病因DALY/千位次循环系统疾病221.571精神疾患30.521恶性肿瘤183.942恶性肿瘤22.112慢性呼吸道疾病152.403循环系统疾病19.793意外事故37.904慢性呼吸道疾病12.274消化道疾病27.055意外事故9.385精神疾患20.516肌肉骨骼系统疾病5.366传染病寄生虫病16.837消化道疾病4.937糖尿病12.898传染病寄生虫病3.908蓄意事故10.429糖尿病3.129泌尿系统生殖疾病9.5710先天异常2.6910前十位死亡原因前十位疾病负担原因病因率（1/10万）位次病因DALY/千位次循环系统疾病221.571精神疾患30.521恶性肿瘤183.942恶性肿瘤22.112慢性呼吸道疾病152.403循环系统疾病19.793意外事故37.904慢性呼吸道疾病12.274消化道疾病27.055意外事故9.385精神疾患20.516肌肉骨骼系统疾病5.366传染病寄生虫病16.837消化道疾病4.937糖尿病12.898传染病寄生虫病3.908蓄意事故10.429糖尿病3.129泌尿系统生殖疾病9.5710先天异常2.6910第26页，共42页，2023年，2月20日，星期一精神疾患高居疾病负担原因首位,但在前10位死因中仅排列第6位。这说明,传统的死因分析对精神疾患这种慢性低死亡率疾病对生命年损失的影响估计不足,DALY损失由于综合考虑了伤残和死亡两方面的因素,因而对一些死亡率较低、却严重影响人类生存质量的疾病如精神疾患给予了较高的伤残权数,这符合现代医学模式从传统的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变的思想。同理,先天异常和一些由非致死性意外事故引起的中老年常见的肌肉骨骼系统疾病虽对生存质量有很大影响,在前10位疾病负担中分别排列第10位和第6位,却未出现在前10位死因中。第27页，共42页，2023年，2月20日，星期一应用DALY应注意的问题1.在DALY计算中由于引入了年龄权数(对不同年龄损失生命的年数给予不同的相对值)和3%的贴现率(对未来年份的健康生命的值渐次降低),因而对DALY的解释应慎重。第28页，共42页，2023年，2月20日，星期一如1992年上海市疾病负担为162.52万个,DALY损失是指上海市在1992年及以后所有将来健康损失的总和,而这种损失是上海市1992年人口和疾病现值的函数。一个在1992年死亡的儿童将增加负担约32个DALY,这是大约80年预期寿命的折现值。因此,每千人DALY损失没有绝对的意义,有意义的只是类别之间每千人DALY损失的比较———地区之间、危险因素之间、疾病之间以及性别之间等。第29页，共42页，2023年，2月20日，星期一2.在计算早逝引起的DALY损失时,由于应用了以最高寿命期望的人群(如日本人)为基础的模型寿命表,因而在国家水平或地区水平应用DALY时可能会过度估计由早逝引起的生命年的损失数量。第30页，共42页，2023年，2月20日，星期一3.统一的伤残权重忽略了不同社会对伤残严重程度的认同不同这一事实,如在中国特别是农村地区,社会对女性不育者或对智力低下等精神病人有严重的偏见,DALY可能低估了这些人的健康生命年的实际损失值。第31页，共42页，2023年，2月20日，星期一4.将DALY用于发展中国家和地区的最大困难来自计算DALY所需的信息质量和信息基础差。DALY计算涉及到按性别、年龄别和疾病原因的死亡率(YLL)和疾病的发病率、平均发病年龄、病程持续时间和伤残严重程度(YLD)等多种信息,而这些资料在通常情况下无法获得。第32页，共42页，2023年，2月20日，星期一世界银行对中国等发展中国家的DALY损失是大量地应用所谓“专家判断”和哈佛大学“发病率-患病率”模型来进行估算的。第33页，共42页，2023年，2月20日，星期一间接法推算是已知两个地区YLL比值及其中一个地区YLD值来推算另一地区YLD值,其假设是:死亡是发病的结果,且死亡与发病之间存在一定的比例关系,即发病率高,死亡率也高;反之亦然.事实上,每一种疾病的发病与死亡之间可能存在相当复杂的联系,用简单的线性比例法可能会高估或低估某一种疾病的疾病负担。对一些低死亡率、高发病率的疾病,可能会产生数据不稳定结果,因而对某一具体病种疾病负担的解释应慎重。第34页，共42页，2023年，2月20日，星期一全球疾病负担的趋势总体来讲,进入21世纪,人类平均期望寿命会继续增长,其中以女性更为显著,可望达到88岁。同时,传染性疾病造成的负担将呈减少趋势,其疾病负担可望从34%下降为15%,但AIDS的影响呈持续上升趋势。慢性非传染性疾病将大幅度上升(特别是心血管疾病、癌症和糖尿病等)。由于慢性病造成的死亡人数将明显增加,从1990年的2810万人增加77%,到2020年将达到4970万人。由于第一类疾病造成的负担到2020年将下降到1/5以下,故由慢性非传染性疾病造成的负担将明显增长。这种变化将主要发生在发展中国家。伤害所造成的寿命损失也将上升,而且主要发生在青年、成年人阶段。第35页，共42页，2023年，2月20日，星期一我国疾病负担的研究进展我国人群的主要卫生问题是:虽然传染性疾病已下降,构成比降低,但是并未得到根本控制,同时,慢性病、意外伤害导致的卫生问题上升,构成双重挑战。危害人类健康的传染病虽然已经下降,但是仍然占据相当比例,而由于人口老化,某些危险因素上升,慢性病、意外伤害也严重威胁着我国人民的健康。疾病谱已发生变化,用新的测量指标来研究各地区的疾病负担显得尤为迫切。