病例书写课件

病例书写课件第1页，共29页，2023年，2月20日，星期一第一节病历书写概述病历书写的基本要求第2页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-93一、病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

概述第3页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-94二、病历的重要性1、是医疗、教学与科研的重要基本资料；2、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、是健康保健档案和医疗保险依据；4、是考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述第4页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-95三、病历种类

完整病历、入院记录病程记录（含首次病程记录）会诊记录、病例讨论转科记录、出院记录死亡记录、死亡讨论手术记录、麻醉记录等住院病历门诊病历包括急诊病历病历第5页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-96四、病历书写的基本要求客观、真实

准确、及时完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。层次分明、重点突出版面整洁、字迹清晰用蓝黑或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

概述第6页，共29页，2023年，2月20日，星期一第二节住院病历的书写一、住院病历的格式与内容重点：主诉及现病史的书写第7页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-98㈠一般项目姓名性别年龄婚姻民族入院日期籍贯职业住址病史供述者可靠程度记录日期省县实名未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶可靠尽量具体y.m.d.h:miny.m.d.h:min…岁患者本人或患儿母亲等等第8页，共29页，2023年，2月20日，星期一二、主诉第9页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-9101．主诉1、定义：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。2、要求：⑴简明扼要不超过1~2句，20字左右。⑵有明确的意向性可指向属何系统疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天能提示第一诊断如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2天㈡病史第10页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-911１．主诉⑶一般用症状或异常形态，不用体征和病名常见症状咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。㈡病史第11页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-912１．主诉⑷特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。例：白血病入院定期化疗。⑸要用医学术语，不照搬患者的言词。⑹能反应疾病是急起、缓起。㈡病史第12页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-913

举例1

2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。第13页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-914２．现病史是病史中的主体部分⑴起病情况⑵主要症状特点⑶病情发展与演变⑷伴随症状⑸诊疗经过⑹病后一般情况好转间歇或反复发作逐渐或突然加重饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化部位性质持续时间程度缓解或加剧因素就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不良反应应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据发病日期起病缓急病因及诱因㈡病史第14页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-915３．既往史⑴既往健康情况:体健、多病、虚弱⑵重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史例：a无；b幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。⑶外伤、手术、输血史⑷药物及食物过敏史均为必真项目㈡病史第15页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-9164．系统回顾1、呼吸系统2、循环系统3、消化系统4、泌尿系统5、血液系统6、代谢、内分泌系统7、神经系统8、关节运动系统㈡病史第16页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-9174、个人史、月经史个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接触史;近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。月经史初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄），经量、经痛；白带（量、气味）经期（天）周期（天）㈡病史第17页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-9185．婚姻、生育史结婚年龄配偶健康情况生育状况男性：生育情况、子女健康现状、计育措施

女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。适龄结婚？初婚、再婚、离婚㈡病史第18页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-9196．家族史1、直系亲属中有无遗传性疾病：血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等2、直系亲属死亡的原因

住院病历内容与要求父母、爷奶外公外婆、兄弟姐妹第19页，共29页，2023年，2月20日，星期一㈢体格检查（身体评估）1.体格检查内容第20页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-921⑴全身状况检查一般状态：T，P，R，BP，身高，体重发育，营养，神智，体位，面容与表情，检查合作情况。皮肤、粘膜：颜色、湿度温度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。浅表淋巴结

如肿大，应记录部位、数量、大小、硬度等。㈢体格检查第21页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-922⑵头部检查头部：眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光反射）耳：分泌物、听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动等口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体㈢体格检查第22页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-923⑶胸廓及肺检查视诊：胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。叩诊：肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音听诊呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。第23页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-924⑷心脏和血管检查心：心前区隆起、心尖搏动；心尖搏动、心前区震颤；心脏浊音界；心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。血管：脉搏、周围血管征。第24页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-925⑸腹部检查视诊：外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波触诊：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、重要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）叩诊：肝、肾、移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音㈢体格检查第25页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-926⑹脊柱四肢、神经检查脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征等㈢体格检查第26页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-927㈣实验室检查常规检查生化检查特殊检查

门诊有关资料尽量摘全！护理评估1．内容第27页，共29页，2023年，2月20日，星期一2006-3-928诊断诊断依据：病因接触史（流行病学特点），临床表现特点，化验室改变特