癌症的止痛治疗

癌症的止痛治疗第1页，共29页，2023年，2月20日，星期一疼痛是癌症病人的常见症状，据WHO估计30%-60%的肿瘤患者存在不同程度的疼痛，约25%的患者最终在疼痛中死去。对癌症病人而言，疼痛常常被示为肿瘤复发、病情进展或治疗无效、频临死亡的信号，是令病人产生心理障碍、焦虑、压抑、无助、失去自尊、悔疚、愤怒，甚至自杀的主要原因。

引言第2页，共29页，2023年，2月20日，星期一控制疼痛的意义“悬壶济世，拯救含灵之苦”，解救患者痛苦，提高其生存质量，是医者的职责。改善患者心理、行为状态，增强患者对后续治疗的自信心和诊疗的依从性。控制疼痛是肿瘤综合治疗的一部分，控制癌痛得能够提高了病人的生存质量、增强病人战胜病魔的信心，而且往往可以延长病人生存期。WHO将肿瘤的预防、早期诊断、治愈肿瘤、控制癌痛并列为肿瘤防治的四项重点规划。第3页，共29页，2023年，2月20日，星期一控制癌痛的常用方法控制肿瘤手术、放疗、化疗、内分泌治疗等止痛药物治疗

三阶梯止痛治疗非常规止痛术经皮神经电刺激、神经阻滞治疗、硬膜外神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞、外周神经切断术、脊髓前侧柱切断术心理-行为治疗暗示、音乐、脱敏、声光中医中药、针炙、气功第4页，共29页，2023年，2月20日，星期一

药物止痛的种类非甾体类药物阿斯匹林、扑热息痛、萘普生麻醉性止痛药

强阿片类：吗啡、酚太尼

弱阿片类：可待因、右旋丙氧酚辅助性止痛药抗焦虑药、抗癫痫药、骨膦、皮质类固醇激素、高乌甲素第5页，共29页，2023年，2月20日，星期一WHO三阶梯止痛第6页，共29页，2023年，2月20日，星期一一、规范化癌痛治疗目标

按照WHO及其他权威协会推荐的疼痛处理原则，规范化癌痛治疗的目标是：1、早期、持续、有效地消除癌症疼痛；2、限制药物的不良反应；3、对疼痛治疗带来的心理、经济负担降到最低；4、最大限度地提高患者的生活质量。第7页，共29页，2023年，2月20日，星期一二、疼痛评估倾听与相信患者的主诉仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史等评估每次疼痛发生、治疗效果及转归第8页，共29页，2023年，2月20日，星期一疼痛常用的评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛可以忍受，睡眠不受干扰中度疼痛明显，要求服用止痛剂重度疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第9页，共29页，2023年，2月20日，星期一

三、WHO三阶梯治疗原则

原则1-----口服给药：口服给药简单、经济、实用、可靠，便于长期用药，避免创伤性给药途径。WHO三阶梯止痛原则经过二十余年的实践证实“口服给药”优于其它途径给药。第10页，共29页，2023年，2月20日，星期一

原则2------按时给药

有规律地按时给药，可以有效止痛，显著降低药物依赖性。所谓按时给药，就是下一个剂量应在前一个剂量药效消失前给予，使病人持续处于“无痛状态”，而不是“必要时”或疼痛明显时才给药。

过量

镇痛

疼痛第11页，共29页，2023年，2月20日，星期一

原则3----按阶梯给药根据疼痛的程度和止痛效果，止痛药由弱到强，逐级增加，不可以无计划给药和随意处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应。注意个体对各阶梯药物的禁忌症第12页，共29页，2023年，2月20日，星期一

第一阶梯：非甾体类阿斯匹林、扑热息痛、萘普生第二阶梯：弱阿片类可待因、右旋丙氧酚第三阶梯：强阿片类：吗啡、酚太尼

第13页，共29页，2023年，2月20日，星期一

原则4----用药个体化药物的选择：要考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量第14页，共29页，2023年，2月20日，星期一MemorialSloan-KetteringCancerCenter

100例患者24小时吗啡需求量

24小时需求量（mg)例数5-9934100-19919200-29913300-69917900-199942000-5000179921190001351651第15页，共29页，2023年，2月20日，星期一应用阿片类药应进行剂量滴定剂量从小到大，个体化选择初始剂量即释吗啡处理突发痛每24小时调整剂量一次尽可能提高单次剂量，而不是增加给要次数第16页，共29页，2023年，2月20日，星期一控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量总固定量分2次口服，即q12h解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分≤2吗啡即释片血浆浓度峰值时间为1.87小时,吗啡控释片血浆浓度峰值时间为3.34小时第17页，共29页，2023年，2月20日，星期一四、给药方式医嘱内容：止痛药+辅助用药+爆发痛用药+预防不良反应用药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛临时医嘱处理爆发痛第18页，共29页，2023年，2月20日，星期一五、止痛疗效判断标准方法一：优-----疼痛消失良-----疼痛显著减轻好转---疼痛有所减轻差-----疼痛无明显减轻方法二：

疼痛减轻度=(用药前疼痛分值-用药后疼痛分值)/用药前疼痛分值X100%<20%----------无效20%-60%-----有效61%-90%-----显效91%-100%----缓解第19页，共29页，2023年，2月20日，星期一六、吗啡在癌痛治疗中的应用第20页，共29页，2023年，2月20日，星期一阿片是罂粟果实浆汁的干燥物阿片中含有20多种生物碱中，吗啡是其中最重要的一个19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为治疗各种疾病“万能剂”罂粟第21页，共29页，2023年，2月20日，星期一1805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯第22页，共29页，2023年，2月20日，星期一

吗啡药效是生阿片的10倍吗啡第23页，共29页，2023年，2月20日，星期一全球医用吗啡的消耗趋势第24页，共29页，2023年，2月20日，星期一吗啡优点

1、仅口服吗啡可以使90-70%的癌痛得到有效缓解。2、吗啡选择性地缓解疼痛，对病人意识状态、触觉、听觉无影响3、可以缓解患者因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安等不愉快情绪4、止痛效果无封顶效应，可以缓解多种重度疼痛5、口服、肌注、静脉、直肠等多种方式给药，满足不同患者需求6、吗啡控释片血药浓度稳定，镇痛作用突出，成瘾性低。7、副作用明确，只要掌握好适应症用药比较安全，并有特效解救药

第25页，共29页，2023年，2月20日，星期一八、疼痛类型与治疗选择

疼痛类型疼痛程度药物治疗骨、软组织痛轻中度非阿片类重度阿片+非阿片内脏痛轻度非阿片重度阿片+非阿片神经压迫痛阿片+皮质类固醇传入神经痛阿片+抗惊厥药阿片+抗抑郁药颅内高压皮质类固醇肌肉痉挛肌松剂第26页，共29页，2023年，2月20日，星期一九、阿片类剂量换算

药物等效剂量吗啡针剂:吗啡口服1:3吗啡口服:可待因口服1:6.5吗啡口服:羟考酮口服1:0.5芬太尼贴剂2.5mg/hq72h=50mg口服吗啡剂量/d第27页，共29页，2023年，2月20日，星期一吗啡不良反应及处理

1、便秘发生率90-100%处理:多饮水、高纤维素食物+缓泻剂

2、恶心、呕吐发生率30%处理：胃复安/维生素B6/氯丙嗪/恩丹西酮3、嗜睡

处理：掌握剂量/咖啡因100mg口服/右旋苯丙胺10mg口服4、尿潴留

处理：避免使用镇静剂/盐酸特拉唑嗪/热敷/导尿