压疮之概念案例介绍3

压疮定义、分期处理——案例介绍赣南医学院第一附属医院神经外科二区--周爱华2015-01-27现在是1页\一共有45页\编辑于星期一

一、今天共同学习的内容2复习压疮的分期1温习压疮的定义4不可忽视的压疮发生部位5案例介绍6总结3探讨各期压疮的处理远离压疮痛苦拥有完整肌肤现在是2页\一共有45页\编辑于星期一

二、压疮的定义

由于压力、剪切力和/或摩擦力one

而导致的皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，TWO

常发生在骨隆突处。three现在是3页\一共有45页\编辑于星期一

分析压疮的定义---对我们的帮助首先明确了压疮发生的主要原因为压力、剪切力或摩擦力的单独或联合作用有助于临床护士采取压疮预防的措施------减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤其次明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处皮肤和皮下组织”有助于临床护士------对压疮好发部位重点预防和观察第三明确了损伤的性质为局限性损伤有助于临床护士------与弥漫性蜂窝组织炎散在性的胶带撕脱伤失禁相关性皮炎等鉴别第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，是一个多因素综合作用的结果，提示护士-------尚有未明确的问题有待探讨，有助于------综合考虑压疮发生的因素；扩展临床护士的科研思维开展持续性研究现在是4页\一共有45页\编辑于星期一

三、压疮分期熟练掌握正确诊断与处理Ⅰ期压疮1Ⅱ期压疮2Ⅲ期压疮3Ⅳ期压疮4难以分期的压疮6可疑深度组织损伤5现在是5页\一共有45页\编辑于星期一

通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），

发红部位有疼痛、硬肿或松软。

Ⅰ期压疮Braden评分并上报，卧气垫床减压或局部减压，班班交接，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施。具体方法：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴、溃疡贴、安普贴、美皮康或者减压贴保护。

Ⅰ期压疮处理原则四、压疮的分期与处理原则现在是6页\一共有45页\编辑于星期一部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

Ⅱ期压疮Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，红色伤口选择水胶体敷料或泡沫敷料，黄色伤口需要清创，转红色后用水胶体敷料或泡沫敷料。具体方法：创面渗液少：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴、安普贴薄膜）覆盖；有水泡者，用无菌注射器抽出水泡内的液体，再用无菌敷料包扎。创面渗液多：藻酸盐+泡沫敷料外贴，根据渗液情况实时换药，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。

Ⅱ期压疮的处理原则四、压疮的分期与处理原则现在是7页\一共有45页\编辑于星期一全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。Ⅲ期压疮Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量，自溶与保守性利器清创相结合，根据渗液量与伤口颜色选择敷料，动态调整至愈合。

Ⅲ期压疮的处理原则：四、压疮的分期与处理原则现在是8页\一共有45页\编辑于星期一全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可现坏死组织脱落或部分覆盖腐肉、焦痂，通常有潜行和窦道。Ⅳ期压疮：Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味，根据伤口不同的颜色选择清洗溶液和方法，选择清创方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标、抗感染、感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，保护暴露组织，增进营养，促进伤口生长。

Ⅳ期压疮的处理原则：四、压疮的分期与处理原则现在是9页\一共有45页\编辑于星期一皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整；但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡瘀伤，局部可有疼痛、硬结、糜烂、松软或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。可疑深度组织损伤Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，避免再受压；评估测量：面积、深度、伤口边缘及周围皮肤、颜色、温度等必要专业人员处理：可先软化伤口，根据情况择期清创：选择清创方法，及清洗溶液和方法，正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标。可疑深度组织损伤的处理四、压疮的分期与处理原则现在是10页\一共有45页\编辑于星期一全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡完全被创面的腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。清创前渗液常较少甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。。难以分期的压疮Braden评分并上报，查找高危因素和影响愈合的因素，采取减压措施和班班交接，专业人员处理伤口，评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味、波动感选择清洗溶液和方法，选择清创方法，或无菌的器械进行外科清创去除坏死组织+负压引流+抗感染正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标，促进肉芽生长，早日植皮（踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动，不应去除，保存集体的自然屏障）。难以分期的压疮的处理原则四、压疮的分期与处理原则现在是11页\一共有45页\编辑于星期一

红色期水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）；清创胶或优拓，3-5天换药1次。干痂使用水凝胶（清创胶）；或生理盐水纱布+3M透明敷料；或＞4层油纱布+3M透明敷料；或水胶体（透明贴、溃疡贴），1-2天换药1次。生理盐水涡流式冲洗，感染伤口双氧水冲洗，再用NS冲洗，使用灭菌纱布（百克瑞），或银离子敷料（爱康肤银）；渗液多者用藻酸盐敷料填充条或高吸收性敷料（美盐敷料）；渗液少者用水胶体。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据医嘱选用药物治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。增加营养摄入，促进创面愈合。水胶体或藻酸盐（优赛）+高吸收性敷料外敷，2-3天换药1次；或灭菌纱布（百克瑞水胶体）1-2天换药1次，渗液少至中量用水胶体（溃疡贴、泡沫敷料）。黄色期黑色期窦道（潜行）Ⅲ—Ⅳ期压疮处理具体方法：现在是12页\一共有45页\编辑于星期一

진보된기술도입활발한연구활동삶의질향상편리한생활氧气导管尿管受压处五、不可忽视的压疮发生部位人工气道固定处耳廓，尤脑外术后现在是13页\一共有45页\编辑于星期一

진보된기술도입활발한연구활동삶의질향상편리한생활骨骼牵引、支架等手术体位限制受压处不可忽视的压疮发生部位绷带、头套、颈托石膏等留置针、CVC置管受压处现在是14页\一共有45页\编辑于星期一

压疮预防之皮肤评估入院24小时应进行系统的全身皮肤评估根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定评估频次不可侥幸术后、病情变化、肢体活动改变、患者及家属不重视时交接班、转科、手术前后例行评估（尤其带管道的清醒病人直至拔管后）骨隆突处，特别是腰部以下的骨突部位；如：骶骨、足跟、大转子尤注意医疗器械与皮肤接触的相关部位：梯度压力袜、护颈圈（颈托）、吸氧导管、经鼻导管、（输液、测压）留置导管、气管插管及切开套管固定处的皮肤、血氧饱和度夹、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、各种留置管道等。指压不褪色、局部过热、水肿、硬结、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量多等细心做好入院评估用心持续住院评估特别注意好发部位及时关注皮肤异常现在是15页\一共有45页\编辑于星期一

六、案例分享病史介绍患者女性，58岁，动脉瘤术后2月余，于2014-6-4行动脉瘤夹闭术，术后患者意识昏迷，气管切开，鼻饲饮食，留置尿管，带管出院，全身皮肤完整。8-11-15:00媳妇发现全身压疮而送入院：神志昏迷，刺痛能睁眼，四肢刺痛无反应，双侧瞳孔等大，直径约3.5mm,气管切开，颈抵抗，双肺可闻及少量干湿啰音，四肢、身体低垂部位呈凹陷性水肿；全身皮肤脏、异味重；头胸部CT：右侧额颞颅骨缺损，左侧额叶，右侧额颞顶枕叶，桥脑及双侧基底节区，丘脑多发陈旧性脑梗死，轻度脑积水，间质性脑水肿，枕骨右份骨瘤，双下肺感染，双侧胸膜轻度增厚。白蛋白27.3g/L；血红蛋白93g/L；白细胞：16.55109L

中性粒14.5109L目前诊断：1.动脉瘤术后；2.右侧额颞颅骨缺损，3.左侧额叶，右侧额颞顶枕叶，桥脑及双侧基底节区，丘脑多发陈旧性脑梗死，4.轻度脑积水，5.间质性脑水肿，6.枕骨右份骨瘤，7.双下肺感染，8.双侧胸膜轻度增厚。9.褥疮，全身多处皮肤溃烂。现在是16页\一共有45页\编辑于星期一

六、案例分享病史介绍压疮分布：左后臂外侧见8*4cm2-；左肘部见5*5cm2--Ⅳ，表面呈黑色焦痂；左手掌见5*8cm2-；左手掌见7*7cm2巨大水泡，表面呈紫红色,边缘互相融合；左无名指、小指见3*4cm2-Ⅱ，左手掌严重肿胀；左髋部外侧见4*8cm2的水泡，左大腿外侧见4*4cm2-Ⅱ；左膝部见3*3cm2-Ⅱ；左胫前见1*4cm2的陈旧性伤口，已结痂；左外踝见1*1

cm2-Ⅰ；左足跟见4*3

cm2-Ⅱ

；左后臂腋下见1*1cm2-Ⅱ

；右耳廓1*1cm2的压疮，已结痂；右后背腋后线处见一2*1.5cm2-Ⅱ

，表面破溃；右后臂外侧见3*4cm2硬结；右髋外侧11*8cm2难以分期，表面为黑色焦痂；难以分期右大腿外侧3*4cm2-Ⅱ

，右膝内侧3*7

cm2-Ⅱ；右膝外侧分别有3*2.5cm2；1.5*2cm2-Ⅱ；右外踝2.5*2.5cm2--Ⅲ；右足跟外侧6*4

cm2，紫黑色水泡，可疑深部组织损伤；右小腿外侧1.5*2cm2的硬结；脊柱6*1.5cm2-Ⅰ；骶尾部见10*20cm2的黑色焦痂不可分期。向家属交代病情，1.患者并非转入我科一切情况均会好转，也可能长期处于昏迷状态、甚至死亡；2.大面积脑梗的神经功能障碍可能不会恢复；3.长期昏迷的患者并发症多：如营养不良致全身衰竭、肺部感染痰多、褥疮产生的伤口难以愈合等。目前主要行加强褥疮护理，抗炎，皮肤溃烂予以清创缝合，营养神经，高压氧，促醒等治疗。现在是17页\一共有45页\编辑于星期一左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧Ⅱ期压疮右髋部及骶尾部难以分期压疮足跟部可疑深部组织损伤

今天分享的压疮部位及分期现在是18页\一共有45页\编辑于星期一

진보된기술도입활발한연구활동삶의질향상편리한생활部位多、程度深、面积宽、难度大。该患者入院时皮肤压疮评估现在是19页\一共有45页\编辑于星期一1.不要猜测，一定要用厘米尺

和同一种方法实际测量；

2.以患者身体的头至脚为纵轴；3.长==以伤口与身体纵轴平行的测量长度最长值4.宽==以伤口与身体纵轴垂直的测量长度最长值5.面积=长*宽，（或深度）第一天评估左手掌长*宽=5*8cm2-，PUSH评分25分：紫红、淡红、苍白左无名及小指各长*宽=5*8cm2-，PUSH评分11分：苍白左手背长*宽=7*7cm2-，PUSH评分25分：紫红、淡红、苍白测量注意8-11-18:00左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧Ⅱ期压疮左髋部外侧长*宽=5*8cm2-，PUSH评分22分：淡红、苍白现在是20页\一共有45页\编辑于星期一8-11-18:001.碘伏消毒下，无菌抽吸出疱内渗液，2.无菌下剪除失去保护皮肤作用的疱皮3.无菌温生理盐水彻底冲洗伤口、去除疱皮、渗液，4.用干棉球轻擦干水迹，5.局部可喷洁悠神长效抗菌剂，6.渗液较多使用藻酸盐敷料吸收渗液，促进肉芽生长，7.外加溃疡贴或泡沫敷料吸收渗液

及减压，8.弹力绷带缠绕固定关节处及抬高。第一天碘伏消毒下，无菌抽吸出疱内渗液无菌下剪除坏死的疱皮无菌温生理盐水冲洗伤口、去除疱皮、渗液渗液多可表面用藻酸盐敷料吸收渗液促进肉芽生长具体处理：신기종핸드폰개발左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧Ⅱ期压疮现在是21页\一共有45页\编辑于星期一2014-08-11-18:00第一天用藻酸盐敷料吸收渗液，促进肉芽生长，无粘胶泡沫敷料吸收渗液及减压

外加溃疡贴或有粘胶泡沫敷料吸收渗液及减压弹力绷带缠绕固定关节处及抬高BestChoice신기종핸드폰개발1.碘伏消毒下，无菌抽吸出疱内渗液，2.无菌下剪除失去保护皮肤作用的疱皮3.无菌温生理盐水彻底冲洗伤口、去除疱皮、渗液，4.用干棉球轻擦干水迹，5.局部可喷洁悠神长效抗菌剂，6.渗液较多使用藻酸盐敷料吸收渗液，促进肉芽生长，7.外加溃疡贴或无粘及有粘胶泡沫敷料吸收渗液及减压，8.弹力绷带缠绕固定关节处及抬高。具体处理：左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧Ⅱ期压疮现在是22页\一共有45页\编辑于星期一第三天

剪除痂皮后彻底清洗伤口后，怀疑感染使用少量双氧水疮面大部分被新生上皮覆盖具体处理2014-08-13-17:00신기종핸드폰개발左手掌、左手背、左手指、左髋部外侧Ⅱ期压疮疮面干燥，藻酸盐敷料干燥，使用生理盐水或喷洁悠神湿润后揭除，剪除渗液吸收后的痂皮指缝内少量的脂肪液化，敷料绿色，铜绿感染；改用藻酸银敷料抗感染，保护疮面现在是23页\一共有45页\编辑于星期一

手掌、手背、左髋部外侧十天后홍보프레젠테이션회사소개,제품소개와같은성격의커뮤니케이션프레젠테이션컨벤션프레젠테이션박람회,국제회의같은컨벤션행사에서사용하는영상프레젠테이션프레젠테이션기획,디자인,발표교육과정파워포인트스킬업,프레젠테이션디자인,포토샵활용과색채디자인프레젠테이션위한시나리오작성,프레젠테이션기법

8-21-11:00（遗憾未拍到手痊愈的照片）左髋部还是存在不可解除的受压及铜绿感染加用清创胶凝胶去腐及藻酸银敷料现在是24页\一共有45页\编辑于星期一第一-二天8-11，6*4cm2，push-22，表面呈紫黑色，波动感未明显触及，以清洗局部后贴透明贴或溃疡贴，软化局部组织8-12，溃疡贴外加安舒妥敷料+弹力绷带固定+抬高肢体防受压可见少量的局部组织软化膝部的压疮固定处理肘部的压疮固定处理选用溃疡贴08-11，13-18:00右足跟可疑深部组织损伤现在是25页\一共有45页\编辑于星期一第11天8-21，软化表皮，有坏死痂皮，表面干燥，可见

Ⅲ度分期3*4cm2，push-17，有新生上皮8-21，去除坏死组织前清洗伤口8-21，无菌下剪除软化的坏死痂皮8-21，浅表溃疡，见新鲜的粉色或有光泽的组织生长在溃疡表面8-21-11:00右足跟可疑深部组织损伤现在是26页\一共有45页\编辑于星期一保护组织8-21，局部喷洁悠神+藻酸盐敷料，促进生长8-21，外盖纱布块+安舒妥敷料固定8-21，上下、左右粘贴密闭，防止感染9-4痊愈，遗憾未拍到照片在湿润下生长右足跟、左肘部可疑深部组织损伤9-4痊愈右足跟可疑深部组织损伤现在是27页\一共有45页\编辑于星期一量坏死焦痂溶解焦痂，防止受压观察生命体征，有无感染、败血症坏死物细菌培养选用抗生素外科清创、管理渗液、冲洗伤口、加强营养第一天清创胶凝胶均匀挤到伤口处，与边缘平齐有粘胶泡沫敷料+安舒妥敷料减压及吸收渗液，8-12溶解少量坏死焦痂8-13，见溶解少量坏死焦痂11*7cm2,具体处理第二、三天右髋部：难以分期压疮11*8cm2难以分期，表面为黑色焦痂,周围皮肤边缘不整，坏死现在是28页\一共有45页\编辑于星期一坏死物细菌培养清洗伤口、及渗液第三天8-13，见溶解少量坏死焦痂11*7cm2,，周围红肿有感染征象无菌下每天清除一些腐肉、焦痂、送检坏死物培养

坏死物送检：铜绿杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌碘伏、双氧水、生理盐水彻底清洗伤口及周围每天清除一点点第三天2014-08-13右髋部：难以分期压疮现在是29页\一共有45页\编辑于星期一1.清创胶局部溶解腐肉、黑痂2.每天无菌下清创，剔除腐肉3.彻底冲洗伤口：双氧水、灭滴灵4.藻酸银敷料或磺胺嘧啶银抗菌、去腐生肌，5.周围新生肉芽保护，+生长因子胶6.管理渗液，后期每天换药7.防止受压：泡沫敷料，翻身，8.静脉滴注白蛋白，

请营养科会诊。各科会诊8-21，11*7cm2,25分，周围皮肤趋向整齐，有肉芽组织生长，可见较多腐肉，表面结痂基本清除，疮面出现深度约1.8厘米8-23，泡沫敷料每天渗液量大，有渗漏渗出液呈绿色，感染明显，请烧伤科会诊，伤口使用磺胺嘧啶银粉覆盖疮面抗菌，继续清溶解腐肉+泡沫敷料覆盖吸渗液

8-23，全层肌肉腐化、脂肪呈黄棕色液化，有恶臭、窦道

8-26，10*7cm2,25，深度可达2.2厘米，可见筋膜，可见较多新生肉芽组织具体处理不断与家属沟通右髋部：难以分期压疮现在是30页\一共有45页\编辑于星期一筋膜少见1.清创胶局部溶解腐肉，2.每天无菌下清创，剔除腐肉3.彻底冲洗伤口：生理盐水4.藻酸银敷料或填塞窦道，抗菌去腐生肌，5.周围新生肉芽保护，+生长因子胶6.管理渗液，后期每天换药7.防止受压：泡沫敷料，翻身，8.静脉滴注白蛋白，

请营养科会诊。为外科植皮创造良好环境8-28，9*7cm2,黄色、棕色的腐肉减少，黑色少见，窦道潜行，可见筋膜，肉芽组织增生及小部分形成9-1，黄棕色腐肉明显减少，肉芽组织形成红色窦道仍潜行，左边基本被肉芽组织覆盖9-9筋膜少见，疮面较多被肉芽组织填满具体处理：我们的努力------9-10自动出院，是冰山，还是希望右髋部：难以分期压疮现在是31页\一共有45页\编辑于星期一溶解焦痂，防止受压观察生命体征，有无感染、败血症坏死物细菌培养选用抗生素外科清创、管理渗液、冲洗伤口、加强营养自溶清创8-11，10*20cm2的黑色焦痂，牢固附着伤口床及边缘周围皮肤边缘不整，坏死表皮创胶凝胶均匀挤到伤口处，与边缘平齐，泡沫敷料覆盖，以达自溶清创8-12，第二天观察渗液，选择换药频次8-13，第三天，泡沫敷料潮湿，有灰蓝色、棕色及咖啡色渗液及坏死处理方案外科清创骶尾部：难以分期压疮现在是32页\一共有45页\编辑于星期一溶解焦痂，防止受压观察生命体征，有无感染、败血症坏死物细菌培养选用抗生素外科清创、管理渗液、冲洗伤口、加强营养自溶清创8-13，碘伏、双氧水、生理盐水清洗后，疮面部分软化无菌下每天清除一点一点腐肉、焦痂、送检坏死物培养8-13修剪腐肉、黑痂再清洗后的疮面8-13，继续清创胶凝胶溶解腐肉处理方案外科清创骶尾部：难以分期压疮现在是33页\一共有45页\编辑于星期一评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味、波动感选择清洗溶液和方法，选择清创方法，或无菌的器械进行外科清创完全去除坏死组织、明确深度及分期负压引流+抗感染正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标，促进肉芽生长，早日植皮伤口进展8-13，清创胶凝胶挤在每寸黑痂上，与疮缘平，去腐肉、黑痂8-16，疮面潮湿，坏死组织慢慢溶解，软化进行清创修剪，坏死物细菌培养8-21，表皮坏死组织基本修剪，深部腐肉覆盖：黑色、棕色、棕褐色藻酸银敷料抗感染、有恶臭8-21清创、修剪腐肉及坏死组织处理方案伤口进展骶尾部：难以分期压疮现在是34页\一共有45页\编辑于星期一第11天修剪大部分清黄色、白色组织浓厚结块粘附在伤口床，粘液蛋白、液化脂肪碘伏、双氧水、灭滴灵、生理盐水冲洗温生理盐水冲洗干净双氧水、坏死物棉球轻拭伤口残余水分烧伤科会诊，NS+磺胺嘧啶银粉调成糊状

磺胺嘧啶银粉捈疮面，去除腐肉、抗感染处理方案2014-08-21-11:00骶尾部：难以分期压疮评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味、选择清洗溶液和方法，选择清创方法，或无菌的器械进行外科清创完全去除坏死组织、明确深度及分期负压引流+抗感染正确选择和使用敷料，评价调整，监测营养指标，促进肉芽生长，早日植皮现在是35页\一共有45页\编辑于星期一第11天疮面被磺胺嘧啶银粉覆盖无粘泡沫敷料或烧伤无菌敷料覆盖吸收渗液外再加有粘胶敷料覆盖：先撕半边塑料保护膜从一侧角平抚到另一侧角边缘粘贴再边去除剩余的塑料保护膜，边沿边缘抚贴有粘胶敷料的粘贴2014-08-21-11:00骶尾部：难以分期压疮现在是36页\一共有45页\编辑于星期一注意保护伤口皮肤皱褶处一定要抚平，并顺着走向沿着缝隙裁剪，也可选择菱形对角粘贴注意伤口覆盖，边缘可选用安舒妥加固保护皮肤，避免再感染注意有粘胶边一定要平整，防止受压进一步损伤，揭除时利用张力节省费用时：创贝+黄砂条+