酸碱平衡与血气分析六步法

酸碱平衡血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机体赖以生存的一个重要条件。血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重患者和进行临床监护的重要观察指标之一。第一页，共45页。1.pH

指体液内氢离子浓度的反对数即

pH=log1/H+

是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响

正常值

动脉血pH7.35～7.45平均值7.40

静脉血pH较动脉血低0.03～0.05

pH＜7.35时为酸血症

pH＞7.45时为碱血症第二页，共45页。2．PaO2（动脉血氧分压）

PaO2指血浆中物理溶解的氧产生的压力。动脉血中仅2％的氧是物理溶解的氧，其余的氧与血红蛋白结合。正常值为95～100mmHg。第三页，共45页。3．PaCO2（动脉血二氧化碳分压）

PaCO2是动脉血中物理溶解的CO2产生的压力（约占动脉血CO2总量的5％）。正常值为：35～45mmHg，静脉血较动脉血高5～7mmHg。第四页，共45页。4．实际碳酸氢盐（AB）指血浆中HCO3-的实际浓度。即指未接触空气的血液在37℃时分离的血浆中HCO3-的含量。

【参考范围】22－27mmol/L5．标准碳酸氢盐（SB）指在37℃时用PaCO2为40mmHg及PaO2为100mmHg的混合气体平衡后测定的血浆HCO3-的含量。【参考范围】22－27mmol/L第五页，共45页。6．缓冲碱（BB）指全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3－，Hb，血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。【参考范围】全血缓冲碱（BBb）46－52mmol/L血浆缓冲碱（BBp）40－46mmol/L7．碱剩余(BE）指在37℃和PaCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。【参考范围】-3～+3mmol/L第六页，共45页。8．阴离子间隙（AG）是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差。可用以下公式计算：AG（mmol/L）=Na+－[Cl-+HCO3-]【参考范围】AG：8-16mmol/L第七页，共45页。酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高碱中毒酸中毒第八页，共45页。酸碱平衡其动态平衡依赖于：细胞外液的缓冲作用肾和肺的代偿功能第九页，共45页。酸碱平衡肺的调节：

当血中PCO2升高，H2CO3升高，H+浓度升高或PH值降低时，可刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，H2CO3尽快分解为CO2从肺排出，当血液中PCO2下降，H2CO3浓度降低时，则抑制呼吸中枢，使CO2排出减少，血中H2CO3浓度回升，PH保持相对稳定。

第十页，共45页。酸碱平衡第十一页，共45页。酸碱平衡肾的调节

肾主要通过排H+泌NH3，回收HCO3-调节机体PH值第十二页，共45页。酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。肺快肾慢：肺代偿60min肾代偿需8～24h原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律第十三页，共45页。

主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法

1.判断酸碱失衡的四个步骤

1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素

2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式

3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡

4)高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD

第十四页，共45页。判断原发与代偿的变化一般以为单纯性酸碱失衡,PH是由原发酸碱失衡所决定,如PH<7.40，原发失衡可能为酸中毒；PH>7.40，原发失衡可能为碱中毒。例1：PH7.34，HC03-15mmo1/L，PaCO228mmHg。分析PaCO228<40mmHg，可能为呼碱；HC03-15<24mmo1/L，可能为代酸。但因PH7.34<7.40偏酸。结论：代酸。例2：PH7.35，HC03-32mmo1/L，PaCO260mmHg。分析：PaCO260>40mmHg,可能为呼酸;HC03-32>24mmo1/L,可能为代碱,但因PH7.35<7.40偏酸。结论，呼酸。

第十五页，共45页。判断混合性酸碱失衡

（一）PaCO2升高同时伴HCO3-下降，可判断为呼酸合并代酸，如pH7.22，PaCO250mmHg，HCO3-20mmo1/L为典型例子。（二）PaCO2下降同时伴HCO3-升高,可判断为呼碱合代碱,如pH7.57,PaCO232mmHg，HCO3-28mmo1/L为例。（三）PaCO2

和HCO3-明显异常同时伴pH异常，应考虑混合性酸碱失衡可能，宜通过单纯性酸碱失衡预计代偿公式进一步确诊。第十六页，共45页。第十七页，共45页。1)阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差，表示为AG=Na-(Cl-HCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是AG>16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。

2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示潜在HCO3=实测HCO3+△AG.其意义可揭示高AG代酸和三重酸碱失衡存在。第十八页，共45页。举例一pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L判断方法PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改变提示：代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO230mmHg落在此代偿范围内，结论为代酸；AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，

△AG=18-12=6mmol/L，

潜在HCO3-=6+14=20＜22mmol/La结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）第十九页，共45页。病例二男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染

酸碱数据是否一致？

是酸中毒还是碱中毒？原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？第二十页，共45页。Step1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×15/6=60酸碱数据基本符合第二十一页，共45页。Step2

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒第二十二页，共45页。Step3

原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向

pH=7.19酸中毒

PCO2=15mmHgpH偏碱

HCO3=6mmol/lpH偏酸

原发变化是代谢性酸中毒第二十三页，共45页。Step4

代偿情况如何？第二十四页，共45页。Step4

代偿情况如何？PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2为15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化第二十五页，共45页。Step5-AG

阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l

AG=128–94–6=28高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG第二十六页，共45页。

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-△AG=28–12=16预计HCO3-=16+6=22

单纯性代谢性酸中毒NaClHCO3AG第二十七页，共45页。Step7–临床解释诊断：代谢性酸中毒临床原因：糖尿病酮症酸中毒第二十八页，共45页。病例三男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。

酸碱数据是否一致？

是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun14mmol/l血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶第二十九页，共45页。Step1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸碱数据基本符合第三十页，共45页。Step2

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒第三十一页，共45页。Step3

原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏碱

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原发变化是代谢性酸中毒第三十二页，共45页。Step4

代偿情况如何？第三十三页，共45页。Step4

代偿情况如何？PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2为10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒第三十四页，共45页。Step5-AG

阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l

AG=132–82–4=46高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG第三十五页，共45页。

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-△AG=46–12=34预计HCO3-=34+4=38

代谢性碱中毒NaClHCO3AG第三十六页，共45页。Step7–临床解释诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。第三十七页，共45页。病例四女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院

酸碱数据是否一致？

是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+第三十八页，共45页。Step1[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×49/18=65酸碱数据基本符合第三十九页，共45页。Step2

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.15＜7.35酸中毒第四十页，共45页。Step3

原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向

pH