口腔颌面外科学第三章口腔颌面外科麻醉与镇痛

口腔颌面外科麻醉与镇痛颌面外科教研室麻醉定义用药物或非药物，使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。方法局部麻醉、全身麻醉选择根据病人的全身状况、疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平，选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法2第一节局部麻醉定义：指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失。含义：除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉等仍存在病人意识存在，神志清醒。3第一节局部麻醉特点：术者独立操作安全（术前无特殊准备，术中病人清醒，术后无需特别护理）方法简便，价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位4一、局麻药物理想的局麻药麻醉效果完全、对神经和其他组织无损害起效快、维持时间较长有较强的组织穿透性和渗透性安全范围大，无明显的毒性反应易溶（特别易溶于水），溶液中理化性质稳定对组织刺激性小或无与其他成份配伍不分解副作用少5常用的局麻药物酯类酰胺类普鲁卡因、丁卡因利多卡因、布比卡因、阿替卡因、甲哌卡因稳定性差特别稳定生物转化途径假性胆碱酯酶水解肝微粒体混合功能氧化酶、酰胺酶降解过敏性可致敏极少致敏6普鲁卡因（奴佛卡因）曾被广泛使用麻醉效果好，价格低廉，毒性和副作用小。扩血管作用明显，常与肾上腺素合用偶有过敏反应：与代谢产物对氨基苯甲酸有关通透性和弥散性差，不适用于表面麻醉过敏体质者建议做过敏试验或用利多卡因7利多卡因作用、毒性较普鲁卡因强（2倍）维持时间较长（3～5h）较强的组织穿透力和扩散性，可用作表面麻醉（胶浆或凝胶，内镜检查时用于粘膜麻醉）迅速而安全的抗室性心律失常作用最大剂量：成人0.3～0.4g（每支0.1g）使用浓度：软组织0.5～1%，牙槽部2%，表麻4%8布比卡因麻醉强度为利多卡因的3～4倍维持时间为利多卡因的2倍，可达6h以上毒性是利多卡因的2倍使用浓度：0.25～0.5%，与1:200000肾上腺素共用，作用时间长。适合费时较久的手术9阿替卡因（必兰、碧兰麻）当今国际最新型酰胺类口腔局麻药，无需皮试起效快，浸润性强，持续时间长(3～4小时)效能高，极少量可达最佳效果只采用粘膜局部浸润注射即可达到麻醉效果并不排除碧兰麻可用于传导阻滞麻醉安全可靠无副作用，毒性低10丁卡因穿透性强，常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍毒性大10～20倍。一般不用于浸润麻醉11血管收缩剂在局麻药物中的应用通过收缩血管，血管收缩剂减少了注射部位的血流麻醉剂吸收到心血管系统的速度减慢，从而使麻醉剂血中含量减少麻醉剂在血液中的低含量减少了麻醉剂毒性产生的可能麻醉剂在神经内或周围保留时间增长，从而延长了麻醉剂的麻醉时间血管收缩剂减少了注射部位的出血，此点在手术过程很有意义12血管收缩剂在局麻药物中的应用血管收缩剂的稀释1:1000指的是1000ml液体中有1g（或1000mg）血管收缩剂。即1:1000指的是1.0mg/ml所以1:100000指的是每ml液体中含血管收缩剂0.01mg(10ug)，即0.01mg/ml口腔科用局麻剂中常有以下几种比例1:50000（即20ug/ml）1:100000（即10ug/ml）1:200000（即5ug/ml）最大用量：1:100000利多卡因20ml（4支）13血管收缩剂在局麻药物中的应用肾上腺素作用：心悸、头痛、紧张、恐惧入血可引起血压升高、心律失常一方面：谨慎使用一方面：微量使用不会引起血压明显变化，镇痛效果好可消除恐惧及其引起的血压波动14二、局麻方法冷冻麻醉是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。氯乙烷，刺激性大，注意保护周围黏膜简便，持续时间3~5min适用于黏膜下和皮下脓肿的切开引流，松动乳牙的拔除。15表面麻醉定义：将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适应症：表浅的粘膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙舌根部检查及手术前准备作气管内插管的粘膜表面麻醉常用药物0.5%盐酸丁卡因2%利多卡因16浸润麻醉定义：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果适应症：上颌牙槽突、下颌前牙区小手术口腔颌面部软组织手术常用药物利多卡因17浸润麻醉黏膜下浸润法设计切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜注入少量麻药呈皮丘，沿切口线分层注射充分浸润后切开软组织浸润，0.5～1%利多卡因牙槽突浸润，2%利多卡因18浸润麻醉骨膜上浸润法（局部浸润法）将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面适用于上颌及下颌前份牙及牙槽突手术操作方法（唇颊侧、腭侧）牙周膜注射法短而细的针头自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，注入麻药0.2～0.3ml阻力大，注射时疼痛损伤小，适用于有出血倾向的病人避免深部血肿作为一种补充麻醉19浸润麻醉计算机控制局部麻醉STA系统(singletoothanesthesia单颗牙麻醉)精确控制注药速率，自动匀速给药，传输的麻醉剂流速低于病人的疼痛阈值，患者感觉更加舒适在针刺入粘膜后即慢速均匀给药，让针一直在麻醉通道里，这样患者在治疗全过程中没有疼痛感手柄与传统注射器比较，外观不具威胁性，免除患者对注射器产生的焦虑心理。20阻滞麻醉定义是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻断的神经分布区域产生麻醉效果。优点减少麻药用量和注射次数减少疼痛避免感染扩散要求熟悉解剖，三叉神经分布、注射标志严格遵守无菌原则、回抽原则21三叉神经解剖复习眼神经上颌神经下颌神经22脑膜中神经—硬脑膜面段颧神经—颧、颞部皮肤

蝶腭神经—鼻、腭粘膜上牙槽后神经—

远中上牙槽中神经—

近中上牙槽前神经—眶下神经—面段睑下支—下睑皮肤上唇支—上唇皮肤鼻内侧支—鼻腔前庭皮肤鼻外侧支—鼻侧部皮肤上颌神经颅中窝段翼腭窝段眶内段上颌神经为感觉神经，起于半月神经节前缘的中部，经园孔达翼腭窝之上部，再经眶下裂入眶。23下颌神经棘孔神经─硬脑膜翼内肌神经─翼内肌颞深神经─颞肌咬肌神经─咬肌翼外肌神经─翼外肌颊神经─下后牙颊侧牙龈 颊部粘膜皮肤耳颞神经舌神经颞下颌关节外耳道腮腺颞区皮肤下颌舌侧牙龈舌前2/3粘膜口底粘膜舌下腺下牙槽神经下颌牙周，5--5唇龈，下唇、颊黏膜、皮肤下颌舌骨肌二腹肌前腹下颌神经前干下颌神经后干下颌舌骨肌支24上颌神经阻滞麻醉注射方法翼腭管注射法口外注射法麻醉区域及效果同侧上颌骨、鼻、上唇、软硬腭25☆上牙槽后神经阻滞麻醉口内注射法标志点：上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟

儿童：第一磨牙远中颊侧口腔前庭沟

磨牙缺失：颧牙槽嵴部的前庭沟麻醉区域及效果除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织26☆上牙槽后神经阻滞麻醉注射方法上颌牙平面与地面成45⁰，半张口口镜牵拉显露针刺点注射针与牙长轴成40⁰，向上、后、内刺入沿上颌结节弧形表面滑动，进针1.5cm回抽无血注入麻药1.5~2ml刺入不宜过深，以防损伤翼丛引起血肿27眶下神经阻滞麻醉口外注射法标志：眶下孔，眶下缘中点下0.5~1cm方法：扪出眶下缘，自同侧鼻翼旁1cm刺入

针与皮肤呈45⁰，向后、上、外进针1.5cm

仔细寻找眶下孔，注射麻药1ml

不可过深，以免损伤眼球麻醉区域及效果同侧下眼睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜组织。28☆腭前神经阻滞麻醉腭大孔注射法标志：上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，可见粘膜凹陷平面观：腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界注射方法头后仰，大张口，上颌平面与地面成60⁰在腭大孔标志稍前方刺入，向上、后方推进至腭大孔注入麻药0.5ml29腭前神经阻滞麻醉麻醉区域及效果同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧吻合注射点不可偏后，以免麻醉软腭引起恶心、呕吐30☆鼻腭神经阻滞麻醉腭前孔注射法标志：左右尖牙连线与腭中线的交点，表面有腭乳头前牙缺失，唇系带越过牙槽嵴后0.5cm方法头后仰，大张口，自腭乳头侧缘刺入粘膜将针摆向中线，与中切牙长轴平行向后、上推进0.5cm，用力注入麻药0.5ml麻醉区域及效果两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈腭侧黏骨膜和牙槽突31下颌神经阻滞麻醉口外法卵圆孔注射法麻醉区域同侧下颌牙、舌前2/3、口底、下颌骨及颌周组织、升颌肌群、颞部皮肤及颊部皮肤、粘膜32☆下牙槽神经阻滞麻醉标志点颊脂垫尖、翼下颌皱襞中点稍偏外方法大张口，下牙平面与地面平行注射器放在对侧口角，与中线成45⁰注射针高于下颌平面1cm并与之平行在标志点进针2~2.5cm，接触骨壁，回抽无血注入麻药1~1.5ml33☆下牙槽神经阻滞麻醉麻醉区域及效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜及下唇。注意事项下颌升支的宽度愈大，下颌孔到升支前缘的距离愈大，进针深度应增加。下颌骨弓愈宽，注射针尖应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角角度，以使针头避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易准确到达下颌孔。下颌角的角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针应适当加以调整。34舌神经阻滞麻醉注射方法下牙槽神经阻滞麻醉时，将注射针退出1cm，注射麻药0.5~1ml或退针时，边退边注射，直到粘膜下麻醉区域及效果同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜及舌前2/3部分。舌有烧灼、肿胀、麻木感。35颊神经阻滞麻醉注射方法下牙槽神经阻滞麻醉针刺点接近颊神经干下牙槽神经阻滞麻醉时，将注射针退至肌层、黏膜下时注射麻药0.5~1ml麻醉区域及效果同侧下颌磨牙的颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜、肌和皮肤。局部有肿胀、麻木感。36☆下牙槽、舌、颊神经

一次阻滞麻醉标志点下颌支内侧隆突翼下颌皱襞外侧，相当于上颌第三磨牙he面下0.5cm处若上颌无牙，则在相当于第三磨牙牙槽嵴下1.5cm处麻醉方法病人大张口，注射器置于对侧口角处，并尽量后推，使针体与患侧颊粘膜面接近垂直，于标志点进针，深约2cm，针尖触及骨面，回抽无血时，注入麻药1.5~2ml然后将注射针退回少许，再注入麻药0.5ml。37三、局麻的并发症晕厥由于恐惧、饥饿、疲劳、全身健康情况差、疼痛等因素引起的一时性、突发性、暂时性意识丧失。（一时性中枢缺血）临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者可有短暂的意识丧失预防：避免空腹（避免低血糖），安抚病人，操作时尽量减少创伤、减少疼痛治疗：停止注射、放平椅位（头低位）、松解衣领、用氨水等刺激呼吸、静脉推注高渗葡萄糖、掐人中穴、吸氧。38三、局麻的并发症过敏反应临床表现：延迟反应、即刻反应延迟反应:常表现为血管神经性水肿,即刻反应：突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。预防：了解过敏史；合理选择局麻药；过敏试验。治疗：轻症：脱敏药物（钙剂、异丙嗪、可的松类激素im/iv）、吸氧重症：注射肾上腺素，吸氧抽搐/惊厥：安定10~20mg；呼吸心跳停止：心肺复苏。39三、局麻的并发症中毒原因：单位时间注射量过大，误入血管（快速）临床表现：兴奋型-----烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升抑制型-----迅速出现脉搏细弱、血压下降、神智不清，随即呼吸心跳停止早期典型症状-----口周麻木预防：了解局麻药的毒性及一次最大剂量局麻药中加肾上腺素，延缓吸收坚持回抽，缓慢注射治疗：停止注射轻症：平卧，松解衣领，使呼吸通畅;重症：给氧、补液、抗惊厥、激素、升压药。40三、局麻的并发症四、注射区疼痛原因：药物变质、混入杂质，针头钝而弯曲，或有倒钩预防：认真检查药物和器械，

注射时避免污染

避免同一部位反复注射治疗：局部热敷，消炎、止痛药物41三、局麻的并发症血肿原因：上牙槽后神经、眶下神经麻醉表现：皮下瘀斑、肿块，颜色逐渐变黄绿色预防：针尖不能有倒钩；避免反复穿刺；治疗：压迫止血；冷敷；抗生素；止血药；

两天后热敷42三、局麻的并发症感染原因：注射针污染；

消毒不严；

注射针穿过感染灶表现：局部红、肿、热、痛伴功能障碍预防：器械及注射区严格消毒；

注射时防止注射针污染；

避免穿过炎症区治疗：炎症处理原则43三、局麻的并发症麻醉后的黏膜病变表现：注射部位多个疱疹性小溃疡，腭部多见预防：避免高浓度肾上腺素；

注射时防止组织过度苍白；

避免注射过多药液治疗：局部应用止痛、促进愈合药物

避免刺激性食物44三、局麻的并发症注射针折断原因：注射针质量差

进针较深时骤然移动

操作不当使针过度弯曲

刺入骨孔或骨管时用力不当

患者躁动预防：检查注射针质量；

掌握注射深度；

改变注射方向时不可过度弯曲注射针治疗：部分针外露:勿动，器械夹取

完全进入组织：另一针定位，拍片，手术

勿盲目探查45三、局麻的并发症暂时性面瘫原因：下牙槽神经阻滞时麻药注入腮腺麻醉面神经暂时性牙关紧闭原因：下牙槽神经阻滞时麻药注入翼内肌或咬肌，肌肉处于收缩状态暂时性复视或失明原因：下牙槽神经阻滞时麻药注入下牙槽动脉，逆行入眶，引起眼肌、视神经麻痹预防：掌握正确注射方法，回抽治疗：暂时性，无需治疗46三、局麻的并发症感觉异常原因：注射针刺入神经，导致感觉异常或麻木

常见于下牙槽神经、舌神经预防：当时不易发现治疗：轻者自行恢复

重者：针刺、理疗、激素、维生素B1、B1247全身麻醉全身麻醉(generalanaesthesia)：是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。历史华佗：麻沸散Morton牙医（dentist），1846年在哈佛大学麻省总医院，用乙醚(ether)全麻,行患者下颌骨肿瘤切除术。484950麻醉机、微量泵51

手术中525354口腔颌面外科全麻的特点1.麻醉与手术相互干扰：手术医生需和麻醉医生密切配合。2.维持呼吸道通畅困难3.患者多为老年、小儿，麻醉风险大：手术前必须作好各项辅助检查。4.颌面部血运丰富,手术失血多：术前积极配血，术中控制性降压。5.术后呼吸道并发症多：确保呼吸道通畅，作好各项生命体征监护，尤其是血氧饱和度，必要时行气管切开(床旁)。55口腔颌面外科常用的麻醉方法吸入麻醉：麻醉药经呼吸道吸入，通过肺-脑血液循环抑制中枢静脉麻醉：麻醉药经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经复合麻醉：同时使用吸入、静脉麻醉方法或药物。避免某一种药物用量过大。辅助用药：镇痛药、肌松药56全麻病人的术前准备1.完善各项辅助检查：>45岁的患者需查血糖、血脂及肺通气功能。2.术前禁饮、禁食：

成人：禁饮6小时，禁食8小时

儿童：禁饮4小时，禁食6小时3.

心衰

2月内，心梗6月内不行择期手术。体温超过37.5℃不行择期手术。4.取下活动义齿、金属饰物及贵重物品，擦净口红、指甲油

。5.洁牙，备皮。m

57全麻病人的术前准备（1）术前针的作用：

①使患者充分的镇静，消除恐惧和紧张。

②提高痛阈，增强止痛效果。③抑制不良神经反射，主要是迷走反射。（2）常用的药物：抗胆碱药：阿托品（0.01mg/kg）巴比妥类：鲁米那（2mg/