医学影像学呼吸系统(一)

呼吸系统

(一)医院影像科概述呼吸系统的支气管与肺内含有大量气体，与周围的软组织及骨骼形成良好的自然对比，非常适用于X线检查。CT具有极高的密度分辨率，对肺内小病灶、肺内弥漫性病变、纵隔内或胸壁软组织病变显示清楚。再由于是断面图像，无重叠，故对心脏后方、肋膈角区病灶显示清楚。多螺旋CT图像后处理对肋骨骨折的定位、肺内病灶的显示更加清晰直观。MRI因其高的软组织分辨率和血管流空效应，对纵隔内或胸壁病变显示清楚。但对肺内小病灶及间质性病变显示不清。第一节检查技术透视立位，按一定次序做全面观察。简单、经济、快速可转动体位或利用呼吸运动观察病灶的位置、形态变化、心脏搏动、横膈运动、纵隔摆动等。不易发现细微病变无客观记录，前后不易对比摄片常用站立后前位和侧位，必要时用斜位、前弓位可永久保留能观察细微病变特殊摄影、支气管造影、血管造影已被CT取代检查技术CT横断面；普通扫描双窗观察；高分辨力扫描。可清晰显示纵隔及胸壁组织结构对病变内的液性成分、钙化、脂肪等显示清楚显示肺内小病灶、间质病变、支扩、肺气肿肺大泡清楚显示心后方、肋膈角区病灶清楚，无重叠

增强扫描动态扫描CT灌注成像纵隔内或肺门肿块(包括淋巴结)与血管的区分肺内肿块的鉴别诊断肺动脉栓塞、肺内动静脉瘘、肺隔离症等

螺旋CT后处理技术

MPRSSDMIPMinPVRT肺小结节MRI在胸部中的应用(平扫及强化)纵隔、大血管第二节正常影像表现一、X线检查胸廓胸壁软组织：胸大肌：为位于两肺野中外带的扇形高密度影，外下缘清晰，呈一斜线与腋前皮肤皱褶相连，一般男性右侧明显女性乳房：两肺下野内半圆形高密度影，下缘清楚乳头：两肺下部小圆形致密影，有时可不对称胸锁乳突肌：两肺尖内侧均匀致密影，外缘清晰锁骨上皮肤皱褶：位于锁骨上与锁骨平行，3-5mm骨性胸廓：肋骨，肋软骨钙化、杈状肋、肋骨联合和颈肋等。肩胛骨、锁骨、胸骨与胸椎正常胸片胸大肌胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶女性乳房女性乳头肋软骨钙化胸膜(pleura)分为脏、壁两层两层之间为胸膜腔，其内有少量液体正常时不显影只有在Ｘ线与胸膜走行方向平行时才显示如水平裂可见于正、侧位片上，斜裂见于侧位片上肺(lung)肺野肺门肺纹理肺叶肺段肺小叶肺野为含气的两肺在胸片上所投射出的透明区域其透明度与肺泡的含气量成正比分为上、中、下三野和内、中、外三带肺尖与锁骨下区肺门与肺纹理肺门是由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴的总合形成的影像位于两肺中野内带，左侧高于右侧肺门角、肺门点肺纹理由肺血管、支气管和淋巴管组成，为自肺门向外放射状分布的树枝样影像正常情况下外带无肺纹理肺叶(lobe)被脏层胸膜分隔的解剖单位肺叶与肺叶之间的胸膜裂隙为叶间裂右肺由斜裂与水平裂分为上、中、下三叶左肺由斜裂分为上下两叶右肺斜裂上起第四胸椎水平，左侧斜裂起点较右侧稍高水平裂起自斜裂的中部，向前稍向下达前胸壁在确定病变的部位时，应结合正侧位片，根据叶间裂的位置来判断叶间裂肺段与肺小叶每一肺叶又由若干肺段组成，肺段与肺段间无胸膜分隔，而以结缔组织间隔分界右肺上、中、下叶分别分为3、2、5段，共10段左肺上、下叶分别分为4、4段每一肺段由若干肺小叶组成，肺小叶直径约1cm小叶与小叶之间由小叶间隔分隔，小叶间隔由小叶静脉、淋巴管和疏松结缔组织构成正常小叶间隔X线片上看不到，某些病态下可见小叶支气管分为3-5支终末细支气管气管、支气管气管起于环状软骨下缘，长11-13cm，位于正中，呈纵行带状透亮影第5-6胸椎平面分为左、右主支气管，分叉部下部形成隆突隆突角为60-85度，右支气管角度较小为20-30度，左侧较大为30-45度然后分为叶支气管和段支气管(左、右叶不同)气管、支气管在普通平片上显示不满意纵隔(mediastinum)位于两肺之间、胸骨后、胸椎前，上为胸腔入口，下为膈肌，两侧为纵隔胸膜包含有心脏、大血管、食管、气管、主支气管、淋巴组织、胸导管、胸腺、神经、脂肪和结缔组织正位胸片只能显示其轮廓，气管支气管影侧位上可人为地分为几个区域，在判断纵隔病变来源和性质上意义重大

纵隔分区横膈(diaphragm)为薄层腱膜肌组织，正位胸片上分为左右两侧，呈圆顶状，分隔胸、腹腔在外侧及前后与胸壁相交形成肋膈角，内侧与心脏形成心膈角右膈稍高于左膈(1-2cm)膈面光滑锐利，有时可有半圆形向上隆起(局限性膈膨升)或波浪状，为正常变异膈肌裂孔：主动脉~、食管~、腔静脉~第二节正常影像表现二、CT检查双窗或三窗观察横断面为基础多层面冠矢状重建为补充胸壁：皮下及腋下脂肪、乳腺、肌肉、骨性胸廓纵隔：胸腺、心脏大血管、淋巴结(<1)、气管、食管胸膜：脏壁层、叶间胸膜(叶间裂)、胸膜腔肺：肺野、肺门、肺内血管支气管走行及形态、坠积效应、肺静脉、肺叶、肺段、肺小叶(Miller次级小叶)

横膈：圆顶状肌性组织、膈脚第二节正常影像表现三、MRI检查多序列、多方位，流空效应不同组织有不同的信号特点，对肺病变显示局限胸壁：皮下及腋下脂肪、乳腺、肌肉、骨性胸廓纵隔：胸腺、心脏大血管、淋巴结(<1)、气管、食管胸膜：脏壁层、叶间胸膜(叶间裂)、胸膜腔肺：肺野、肺门、肺内血管支气管走行及形态、坠积效应、肺静脉、肺叶、肺段、肺小叶(Miller次级小叶)

横膈：圆顶状肌性组织、膈脚正常CT、MRI表现正常CT、MRI表现正常CT、MRI表现正常CT、MRI表现正常CT、MRI表现正常CT表现(薄层)螺旋CT3mm重建图像第三节

呼吸系统基本病变的表现支气管改变阻塞性肺气肿阻塞性肺不张肺部病变胸膜病变纵隔改变支气管改变支气管阻塞原因：腔内阻塞、腔外压迫由于各种原因引起支气管的不同程度的阻塞，不全阻塞引起肺气肿，完全阻塞引起肺不张吸气过程是主动的，呼气过程是被动的阻塞性肺气肿局限性阻塞性肺气肿多见于支气管异物、肿瘤和慢性炎性狭窄肺局部透明度增加、肺纹理稀疏。肺大泡：过度充气的多个肺泡膨胀破裂融合形成弥漫性阻塞性肺气肿常继发于多种慢性肺疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎等表现为两肺透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，胸廓呈桶状，肋间隙加宽，膈肌下降等；重者出现肺动脉高压、肺心病等CT发现局限性肺气肿及病因、肺大泡较X线敏感阻塞性肺不张多种原因所致的肺内气体减少、肺体积缩小、肺萎陷可由支气管完全阻塞、肺外压迫及肺内瘢痕组织收缩引起阻塞部位不同可引起一侧性、肺叶和肺段的不张局限性不张，即肺段性不张，为段支气管完全阻塞引起，表现为基底朝外尖端指向肺门的三角形阴影肺叶不张，各叶表现不同，但均有肺叶萎缩、体积变小、密度增高，叶间裂向心性移位及纵隔向患侧移位，其余肺有代偿气肿的表现一侧性肺不张，患侧肺野密度增高，纵隔向患侧移位，膈升高，肋间隙变窄，健侧肺代偿性气肿CT平扫及增强对发现引起肺不张的原因敏感右肺上叶不张右肺中叶不张右肺下叶不张左上叶不张左侧全肺不张肺部基本病变渗出与实变空洞与空腔结节与肿块网状、细线状及条索状影钙化渗出与实变渗出是由于炎症时肺泡内气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替，形成渗出性实变Ｘ线上表现为密度较均匀的斑片状或云絮状密度增高影，边缘模糊，与正常肺之间无明显分界，但在叶间裂处则清楚光整病变可进展为大片或占据整个肺叶，表现整个肺叶密度增高，其内若见有含气的支气管影，称支气管气像或称空气支气管征(airbronchogram)渗出性病变右肺上叶实变空洞与空腔空洞(cavity)：肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出，形成含气的残腔，称为空洞厚壁空洞：洞壁厚度≥3mm，多见于肺脓肿、肺结核和肺癌。X线表现为形状不规则的透明影，周围有高密度的实变区，内壁光滑整齐或凹凸不平。薄壁空洞：洞壁厚度＜3mm，Ｘ表现为境界清晰、内外壁光滑的圆形透明区，多无液平，常见于肺结核。虫蚀样空洞：又称无壁空洞，洞壁为坏死组织，Ｘ线表现为实变区内多发性透明区，轮廓不规则，如虫蚀样，多见于干酪性肺炎。空腔：为肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气的肺囊肿及肺气囊等，Ｘ线表现为壁菲薄(多＜1mm)的透亮区，腔内多无液面，周围无实变空洞空洞厚壁空洞空洞内壁不规则结节与肿块肺内团块状影像，φ≤2cm者称结节(nodule)，φ＞2cm者称肿块(mass)单发或多发，分为肿瘤性和非肿瘤性两类良性肿瘤多有包膜，边缘光滑，生长慢，无坏死；错构瘤有特征性的“爆米花样钙化”；恶性肿瘤呈浸润性生长，可有短毛剌征、空泡征、胸膜凹陷征，边缘可呈分叶状、有脐样切迹，生长较快可有坏死非肿瘤性病变常见于结核球(卫星灶)、炎性假瘤(尖角突起)及含液囊肿(呼吸变形)等，需结合临床CT可清晰显示肿块的形态、边缘及内部结构肿块网状、细线状及条索状影为肺间质性病变的反映。肺间质性病变是指以侵犯肺间质为主的病变，实际上常同时伴有实质的改变。肺间质病理改变：渗出或漏出，炎性或肿瘤细胞浸润，纤维结缔组织或肉牙组织增生。常见肺间质病变：慢支、特发性肺间质纤维化，癌性淋巴管炎、尘肺、结缔组织病网状、细线状及条索状影肺间质性病变的影像表现因其性质、范围、时间的不同，其影像表现可不相同。而且不同的检查方法，影像表现亦不相同。Ｘ线表现：肺纹理增粗、模糊、紊乱；网状、细线状、蜂窝状影；条索影、间隔线。CT(HRCT)较X片敏感：可显示早期的小叶间隔增厚：于胸膜下区的粗线状影，明显时呈多角形的网状影；胸膜下线：胸膜下1cm内与胸壁平行的弧线状影，长2-5cm。特发性肺间质纤维化两肺边缘区细网格样线样阴影伴2-20mm大小囊状透亮区常见胸膜下线钙化钙化(calcification)是受到破坏的组织发生分解时引起局部酸碱度发生变化，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来而形成多发生于退行性变和坏死组织内，最常见的为结核。其次有矽肺、骨肉瘤肺内转移、肺泡微石症X线表现为斑点状、结节状、球状密度极高的致密影，边缘清楚锐利，大小不等，单发或多发。肺内错构瘤的钙化多呈“爆米花”样肺内病变有钙化多提示为良性病变CT显示病灶的钙化敏感；MRI具有局限性钙化

钙化胸膜病变胸腔积液：渗出液、漏出液、脓液、乳糜液或血液积集于胸膜腔内游离性积液：少量积液位于后肋膈角，250ml以上时立位表现肋膈角变钝、变平；继而表现为下肺野均匀致密，肋膈角消失，由液体形成的致密影上缘位于第4前肋以下，呈外高内低的弧形凹面。中等量积液的上缘位于第4至第2前肋间，表现为中下肺野均匀致密。大量积液上缘达第2前肋以上，患侧肺野均匀致密，患侧肋间隙增宽，膈肌下降，纵隔向健侧移位。局限性积液：也称包裹性积液，为脏壁两层胸膜粘连的结果，表现为半圆形或梭形高密度影，位于叶间者为叶间积液；位于肺底与横膈之间者称肺底积液。CT与MRI表现少量胸腔积液胸腔积液气胸与液气胸气胸(pneumothorax)：脏层或壁层胸膜破裂，气体进入胸膜腔所致。Ｘ线表现为胸腔上部或外侧无肺纹理结构的透亮区，内侧可见压缩的肺边缘，呈纤细的线状致密影。患者肋间隙增宽，膈肌下降，纵隔向健侧移位。

自发性气胸；张力性气胸液气胸(hydropneumothorax)：胸腔内同时有气体和液体存在，立位检查表现为横贯胸腔的液面。CT与MRI表现气胸胸膜肥厚、粘连和钙化胸膜炎症引起纤维素沉着，肉芽组织增生或外伤出血机化，可导致胸膜肥厚、粘连和钙化局限性者表现为肋膈角变浅、变平，膈运动受限广泛胸膜肥厚粘连时表现为患侧胸廓萎陷，肺野透亮度减低，或沿胸廓内缘呈带状致密影，肋间隙变窄，膈上升及纵隔向患侧移位胸膜钙化(calcification)表现为片状、不规则点状或条状高密度影CT与MRI表现胸膜肥厚、粘连和钙化胸膜肿块胸膜肿块(pleuralmass)主要见于胸膜原发或转移性肿瘤。可伴或不伴有胸腔积液，若肿块伴有胸水多提示恶性。胸膜肿块还可见于脓胸或血胸的机化，石棉肺形成的胸膜斑等。X线表现为半球状、扁丘状或不规则形肿块，边缘多清楚，与胸壁呈钝角相交，密度多均匀；间皮瘤可合并胸腔积液，转移瘤可合并肋骨破坏。CT表现为广基与胸壁相连的软组织肿块影，有时可见胸膜尾征。增强扫描多有较明显强化。弥漫性胸膜肿瘤多表现为胸膜弥漫性增厚，凹凸不平，呈结节状或波浪状。机化性脓胸或石