初级护师考试辅导-第10章-循环系统疾病患儿的护理(讲义)

第十章循环系统疾病患儿的护理第一节小儿循环解剖生理特点

一、心脏的胚胎发育

先天性心脏畸形形成：2～8周

二、胎儿血液循环和出生后的改变

1.正常胎儿的血液循环

2.出生后循环的改变

①左心房压力增高。

②卵圆孔瓣膜功能上关闭（5～7个月）。

③动脉导管壁闭塞，形成动脉韧带；若持续未闭，可认为有畸形的存在。

④足月儿约80%在出生后24小时形成功能性关闭。

⑤约80%婴儿于生后3个月、95%婴儿生后一年内形成解剖上关闭。

⑥脐血管血流停止6～8周后完全闭锁，形成韧带。1.呼吸频率和节律（补充）

年龄越小，呼吸频率越快；婴幼儿易出现呼吸节律不齐年龄呼吸（次/分）脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿40～45120～1401:3～1岁30～40110～1301:3～1:4～3岁25～30100～1201:3～1:4～7岁20～2580～1001:4～14岁18～2070～901:4

三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点

1.心脏特点年龄重量容积（4腔）位置心尖心尖搏动左心界新生儿20～25g20～22ml较高横位右心室第四肋间锁骨中线外-1岁2倍2倍2岁--斜位左心室第五肋间隙第四肋间左锁骨中线外1cm2岁半-3倍5岁4倍-7岁-5倍锁骨中线9岁6倍-12--青春期始-140ml第五肋间锁骨中线内0.5～1cm青春期后12～14倍成人水平12倍2.血管特点年龄动静脉内径比大血管毛细血管冠状动脉新生儿1:110岁前

肺动脉直径较主动脉宽特别粗大

肺、肾、肠及皮肤较宽婴儿期-10岁---12岁-12岁

肺动脉直径较主动脉窄

达成人水平--青春期---成人1:2--3.心率特点年龄心率脉搏新生儿120～140次/分极不稳定1岁以内110～130次/分2～3岁100～120次/分4～7岁80～100次/分8～14岁70～90次/分4.血压特点年龄血压1岁以内收缩压70～80mmHg（9.3～10.7kPa）2岁以后年龄×2+80mmHg（年龄×0.27+10.67kPa）小儿的舒张压=收缩压×2/3

1岁以上小儿，下肢比上肢高20mmHg（2.67kPa）

婴儿期，上肢血压比下肢血压略高第二节先天性心脏病

一、先天性心脏病概述

◆胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形。

◆小儿最常见的心脏病。

◆发病率7‰～8‰；环境和遗传因素相互作用的结果。

①遗传因素，特别是染色体畸变；

②环境因素，宫内感染、孕母缺乏叶酸等。分类说明左向右分流型（潜伏青紫型）左、右心之间或与肺动脉之间具有异常通路，可出现暂时性青紫

常见房、室间隔缺损或动脉导管未闭右向左分流型（青紫型）最严重，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合作用

①肺缺血性（法洛四联症、三尖瓣闭锁）

②肺充血性（完全性大动脉转位、总动脉干等）无分流型

（无青紫型）心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流，常无青紫

梗阻型常见肺动脉口狭窄和主动脉缩窄等

二、常见先天性心脏病

（一）室间隔缺损（VSD）：左、右心室之间有一异常通道。

1.发病机制

肺动脉高压显著，产生自右向左分流时，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征。

2.临床表现类型缺损直径临床表现小型＜0.5cm①无明显症状，生长发育不受影响

②胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音

③肺动脉瓣区第二音稍增强中型0.5～1.0cm①乏力、气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染

②胸骨左缘第3～4肋间闻及3～4级粗糙的全收缩期杂音

③肺动脉瓣区第二音增强重型＞1.0cm①乏力、气短、多汗、呼吸急促、喂养困难，可青紫

②胸骨左缘3～4肋间可闻3～5/6级全收缩期反流性杂音

③流出部干下型VSD杂音为喷射性收缩期杂音

④心尖部（二尖瓣区）可听到舒张早中期高流量杂音

⑤肺动脉瓣区第二音增强，伴有肺动脉高压者P2亢进3.辅助检查

辅助检查具体说明X线检查①小、中型：心影大致正常或左房、左室轻度增大

②大型：肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大

③重度肺动脉高压时，右心室大为主，肺动脉段明显凸出，肺门血管呈“残根”状。有“肺门舞蹈”征心电图①流量大者左房大、左室肥厚或双室肥厚

②重度肺动脉高压时以右室肥厚为主

③心内膜垫缺损，电轴左偏等超声心动图①室间隔连续性中断可判定室间隔缺损的部位和缺损的直径大小；

②心室水平有左向右分流束（晚期肺动脉高压出现右向左分流）；

③可探测跨隔压差，并计算出分流量和肺动脉压力心导管检查①计算分流量、肺动脉压力及肺血管阻力

②VSD右室平均血氧含量较右心房血氧含量高0.9百分容积以上，即有诊断意义4.治疗原则治疗原则具体说明内科治疗强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗外科治疗小型VSD不需手术治疗，中、大型VSD可手术治疗导管介入性堵闭术①适应证：膜部缺损：年龄≥3岁，室缺距主动脉瓣≥3mm；肌部室缺≥5mm或术后残余分流

②禁忌证：活动性感染性心内膜炎；心内有赘生物、血栓；重度肺动脉高压伴双向分流者5.预后

①室间隔缺损有自然闭合的可能（约20%～50%）。

②干下型室间隔缺损未见自然闭合者。

③中、重型缺损者，逆向分流形成艾森曼格综合征而危及生命。（二）房间隔缺损（ASD）分类比例原因受累原发孔

（一孔型）15%～20%房间隔下部原发孔部位房室瓣等结构，引起二尖瓣裂、三尖瓣隔叶畸形等静脉窦型ASD5%～10%卵圆窝伴有肺静脉畸形引流继发孔

（二孔型）70%心房水平左向右分流右心房、右心室容量负荷过重，肺循环血量增加，肺充血1.发病机制

2.临床表现

◆缺损小：无症状。

◆缺损大：气促、乏力和影响生长发育；暂时性青紫。

◆查体：发育落后、消瘦，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音增强或亢进，并呈固定分裂。

3.辅助检查辅助检查具体说明X线①脏外形呈现轻、中度扩大，以右心房、右心室增大为主

②肺动脉段突出，肺门血管影增粗，可见肺门“舞蹈”征心电图①电轴右偏+90～+180。不完全性右束支传导阻滞

②第1孔未闭伴二尖瓣关闭不全者，则左心室亦增大超声心动图右心房和右心室内径增大心导管检查①右心房血氧含量高于上、下腔静脉平均血氧含量

②心导管可由右心房通过缺损进入左心房4.治疗原则治疗原则具体说明内科治疗①导管介入堵闭术

②适应证：二孔型ASD年龄≥3岁，直径≥5mm，≤36mm；不合并必须外科手术的其他心脏畸形

③禁忌证：活动性感染性心内膜炎；出血性疾病；重度肺动脉高压导致右向左分流外科治疗一孔型ASD及静脉窦型ASD，一般外科手术治疗5.预后

①小型房间隔缺损（直径＜3mm，甚至3～8mm），1岁前有可能自然关闭。

②缺损较大，分流量占体循环血量的30%以上，有可能出现肺动脉高压，一旦出现艾森曼格综合征即为手术和介入治疗禁忌证。（三）动脉导管未闭（PDA）

◆出生后动脉导管持续开放。

◆血流从主动脉经导管分流至肺动脉，进入左心，并产生病理生理改变。

◆女性较多见。

1.发病机制

2.临床表现

①患儿女多于男，（2～3）:1。

②动脉导管较细：症状较轻或无症状。

③动脉导管粗大：气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。

④查体可见胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音。

⑤P2增强或亢进。周围血管征阳性：血压脉压增大≥40mmHg

⑥可见甲床毛细血管搏动；触到水冲脉；可闻及股动脉枪击音等3.辅助检查辅助检查具体说明X线①分流量大时左房、左室增大

②肺动脉高压时，右心室也明显增大心电图①1/3病例正常；双室增大；

②分流量大左房、左室大；肺动脉高压者右室大为主超声心动图①降主动脉与肺动脉主干分叉处或左肺动脉根部之间有异常导管交通；左房、左室增大，左室容量负荷过重表现

②彩色多普勒血流显示经导管的五彩镶嵌分流束

③肺动脉高压时，可从肺动脉瓣血流测出肺动脉压力心导管检查①阳性结果是导管易从肺动脉进入降主动脉

②肺动脉血氧含量较右室高0.5百分容积以上

③升主动脉造影检查可见造影剂充盈动脉导管4.治疗原则辅助检查具体说明心导管检查①手术根治术治疗；

②保守治疗:前列腺素抑制剂，强心、利尿、抗感染

③导管介入堵闭术：

◆适应于不合并必须外科手术的其他心脏畸形

◆禁忌证：依赖PDA生存的心脏畸形；严重肺动脉高压等

④外科手术结扎：手术适宜年龄为1～6岁，小于1岁婴儿反复发生心衰，合并其他心脏畸形者应手术治疗5.预后

①介入治疗或手术治疗效果良好，手术死亡率＜1%。

②常见并发症为充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。

③晚期艾森曼格综合征为治疗禁忌证。（四）法洛四联症（TOF）

①常见的发绀型先天性心脏病。约占先心病的10%～15%。

②四种病理改变：

◆肺动脉狭窄（最多见的有漏斗部狭窄，其次，瓣膜合并漏斗部狭窄）为主要畸形；

◆膜部室间隔缺损；

◆主动脉骑跨；

◆右心室肥厚。1.发病机制

2.临床表现临床表现具体说明青紫主要临床表现蹲踞现象蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻心脏负荷缺氧发作呼吸急促、烦躁不安、发绀加重查体①发育落后，舌色发暗，杵状指（趾）

②心前区略隆起，胸骨左缘2～4肋间有2～3级收缩期喷射性杂音

③肺动脉瓣区第2音减弱3.辅助检查辅助检查具体说明外周血象血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容均升高动脉血氧分压降低，动脉血氧饱和度低于正常X线检查心影呈“靴型”，肺血减少心电图电轴右偏，右室肥厚，右房肥大超声心动图①左室长轴切面可见主动脉内径增宽

②大动脉短轴切面可见右室流出道及肺动脉狭窄

③右心室、右心房、内径增大，左心室内径缩小心导管检查①肺动脉压力明显下降

②心导管从肺动脉向右心室退出时的连续曲线显示明显压力阶差4.治疗要点治疗要点具体说明缺氧发作①立即予以膝胸体位

②吸氧、镇静

③吗啡0.1～0.2mg/kg，皮下或肌内注射

④β受体阻滞剂普萘洛尔

⑤纠正代谢性酸中毒

⑥严重意识丧失，血压不稳定，尽早行气管插管，人工呼吸严重发绀①考虑放血

②补充铁剂外科治疗施行根治术经皮球囊肺动脉成形术姑息治疗法洛四联症肺动脉及肺动脉分支狭窄摄入水分腹泻、发热时及时补液左向右分流型的心脏病属于

A.室间隔缺损

B.法洛四联症

C.肺动脉狭窄

D.右室双出口

E.三尖瓣下移畸形

『正确答案』A

『答案解析』室间隔缺损属于左向右分流型心脏病。

三、先天性心脏病患儿的护理措施

护理措施具体说明休息合理的生活作息时间，保证睡眠，根据病情安排适当活动量

◆学龄前遵医嘱给予镇静剂

◆学龄期宣教，争取配合

◆较大儿建立信心

◆心衰重症病儿，遵医嘱给镇静剂，须绝对卧床休息、密切观察尿量、严格记录出入液量观察病情情绪、精神、面色、呼吸、脉率、脉律、血压等

◆法洛四联症缺氧时，给予吸氧，吗啡及普萘洛尔抢救治疗

◆法洛四联症，供给充足液体

◆心力衰竭表现，立即置于半卧位，给予吸氧，按心衰护理饮食护理①清淡易消化，以少量多餐

②控制水及钠盐摄入，保证营养对症护理①呼吸困难、发绀：抬高床头，氧气吸入，遵医嘱给镇静剂

②水肿：给无盐或少盐易消化饮食；遵医嘱给利尿剂；每周测量体重2次；皮肤清理

③咳嗽、咯血：绝对卧床休息；抬高床头；详细记录痰量、性质，遵医嘱给止咳药物；痰稠不易咳出，须超声雾化；备有抢救物品及气管切开用物

④便秘：饮食调整。超过2天无大便遵医嘱给缓泻剂，禁止下地用药护理服用洋地黄药物后，观察药物作用预防感染避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离，以免交叉感染心理护理建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理。取得理解和配合健康教育指导日常护理；建立合理的生活制度，合理用药，定期复查第三节病毒性心肌炎

◆因病毒感染或其他原因引起的局灶性或弥漫性的心肌间质炎性渗出的心肌纤维的变性或坏死。

◆病毒导致不同程度的心功能障碍和周身症状的疾病。

◆小儿时期较常见的心脏病之一。

一、病因及发病机制

病原体主要是病