血液透析治疗中的高血压

血液透析治疗中的高血压目录一.病因二.监测与诊断三.治疗临床最常见高血压病因有以下几种：1、容量扩增是透析患者出现高血压的主要原因。容量超负荷引起心输出量增加以及全身血管阻力升高，从而导致血压升高。2、肾素-血管紧张素系统被激活以及动脉硬化。3、交感神经过度兴奋。4、其他可能的促进因素包括：内皮源性血管活性肽改变、细胞内钙离子增加以及肾胺酶减少（肾胺酶是一种儿茶酚胺激增时肾脏释放的儿茶酚胺代谢酶）、使用红细胞生成刺激剂(ESA)治疗，或使用鼻腔减充血剂和非甾体类抗炎药。病因现在认为动态血压监测(ABPM)是诊断高血压的金标准。在血液透析患者中，ABPM的读数具有可重复性且与结局相关，但其太麻烦且不太适合高血压的日常管理，因此通常不用于临床。通常采取家庭自测血压的方式来监测血压及诊断高血压，家庭自测血压的读数准确有效。不能根据透析前后的血压测定值来诊断高血压或调整降压治疗，但应在整个透析治疗期间密切监测血压，以评估治疗期间患者的血流动力学稳定性。透析前后的血压测定值与ABPM之间仅为弱相关，这些血压测定值与临床结局呈负相关。透析前血压读数通常高估ABPM测得的血压值，而透析后血压读数会低估ABPM测得的血压值。如果不能实现家庭血压监测，那么采用中位透析期间收缩压来制定诊断决策。监测与诊断1、血压目标建议将透析期间家庭自测血压维持在<140/80mmHg。如果不能进行透析期间家庭血压自测，则宜将目标设定为中位周中血压<140/80mmHg，不会采用透析前血压目标来控制高血压。治疗2、干预措施干预措施包括降低目标干体重以使血容量正常，以及使用降压药。应尽量在加用降压药前调整目标干体重。开始维持性透析时已使用多种降压药的患者，治疗方法取决于高血压的严重程度以及透析期间的血流动力学稳定性。对于其他存在严重高血压的患者，在逐渐降低目标干体重时可能需要继续使用降压药。治疗3、达到最佳干体重对于绝大多数透析患者，降低目标干体重可使血压恢复正常或使高血压更易于控制。干体重的最佳定义为透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血容量或血容量过多的症状或体征。治疗4、评估容量状态通常根据患者的病史和体格检查结果确定最佳目标干体重。应询问患者以下情况：透析间期是否出现提示直立性低血压的症状(如头晕目眩)，以及透析中是否出现可能提示目标干体重太低的症状(如肌肉痉挛)。通常在开始透析时进行体格检查，包括在特定体重和血压时评估是否存在颈静脉搏动增强、外周或肺部水肿以及腹水(提示容量超负荷)。但依赖于临床评估容量状态存在一个问题，即被认为已实现血容量正常的患者可能仍继续存在容量过多。更准确地评估干体重的方法包括：生物阻抗容积描记法、相对血浆容量(RPV)监测、下腔静脉直径测定以及血浆钠尿肽(尤其是ANP和B型钠尿肽)浓度测定。临床尚未普遍使用这些方法，研究表明这些方法有效，尤其是生物阻抗容积描记法和RPV监测。治疗5、降低目标干体重最好逐渐减少干体重。如果高血压或正在使用降压药的患者刚开始维持性血液透析，通过每次透析增加0.5L超滤量来降低目标干体重。如果患者不能耐受，尝试每次透析增加0.2L超滤量。避免让患者在透析间期体重增加太多(理想情况为<2-3L)，以限制每次透析时需要去除的液体量；透析间期体重增加5L的患者难以达到之前的目标干体重，这种情况下通常不能通过多去除0.5L来达到更低的目标干体重。治疗限制透析间期体重增加的最佳方法为限制盐摄入，盐摄入会引起口渴。所有患者都应坚持限盐饮食(每日摄入1500-2000mg钠)，但遵守低钠饮食患者的干体重降低情况通常不是最佳。难以降低目标干体重的患者，可以采用以下方法：①延长透析时间延长透析时间或增加透析频率通常可有效降低目标干体重，每日短时血液透析也可能使血压控制较好。②降低透析液的钠浓度如果延长透析时间无效，降低透析液的钠浓度，应逐渐降低透析液的钠浓度至约136mEq/L(即，每3-4周降低1mEq/L)。治疗6、降压药尽管采取了上述干预措施，仍有很多(甚至大多数)血液透析患者需要使用降压药。CCB作为首选用药，如果单药效果不佳，建议联合用药获益大于单药极限用药量；以下三种联合方案：CCB+β受体阻滞剂；CCB+ACEI/ARB；CCB+β受体阻滞剂+ACEI/ARB，因具有改善心肌重构，保护残余肾功能而被广泛推荐，必要时再加用a受体阻滞剂或利尿剂联合控制血压。治疗注意点：ACEI可能干扰ESA的作用，还可能使高钾血症的风险升高。如